ЕЛАБУЖСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Отделение повышения квалификации медицинских работников

РЕФЕРАТ

Ведение беременности и родов при некоторых видах экстрагенитальной патологии

Цикл: Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях

Елабуга, 2007

………..3

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ………………………………………………………………..3

1.1.СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ………………………..6

1.2.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ…..6

1.3.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ….7

1.4.АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ…………………………………………………9

2.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК……………..10

2.1.ПИЕЛОНЕФРИТ…………………………………………………………...11

2.2.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ……………………………………………………13

2.3.МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)……………………………………13

2.4.АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ……………….14

3.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ………………………………14

4.ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ………………….15

4.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ……………………………15

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….17

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60% всех заболеваний считаются наследственно детерминированными.

Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния самой беременности на ЭП позволяют правильно вести разрешенную беременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, причем имеются “критические сроки”, когда легко наступает срыв, декомпенсации той или иной системы или органов.

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.

Беременность - весьма динамический процесс, и изменения гемодинамики гормонального статуса и многих других физиологических факторов в организме беременной происходят постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. В связи с этим важно не только правильно поставить диагноз, определить нозологическую форму заболевания сердца или сосудов, но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и др.), приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний.

Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни, без риска для здоровья и жизни своего будущего ребенка. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться заранее, в идеале до замужества. В решении этого вопроса определенные преимущества имеет врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больных, а также лечащий врач, постоянно наблюдающий больную (участковый врач, семейный врач, кардиолог). В дальнейшем, в случае возникновения беременности, родов и послеродового периода, этот вопрос должен решаться совместно кардиологом с акушером-гинекологом, а при необходимости с привлечением врачей других специальностей.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца.

Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях проводить при беременности не следует.

Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует.

Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

Эхокардиография - применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

Исследования крови.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;

ревмокардит II и III степени активности;

резко выраженный митральный стеноз;

септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;

тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;

сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.

1.1.СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости. Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10,4 до 24,3%. К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относят артериальную гипо- и гипертензию, возникающую во время беременности. Состояние гипо- и гипертензии, возникающие до беременности и сохраняющиеся во время беременности, чаще всего связаны с нейроциркуляторной дистонией.

Наиболее приемлемой в настоящее время является классификация нейроциркуляторной дистонии, построенная с учетом характера нарушений со стороны сердца и особенностей гемодинамических сдвигов. Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии:

кардиальный , для которого характерны боль в области сердца, сердцебиение при нормальном АД;

гипотензивный , при котором часто наблюдают общие неврологические расстройства, целеброваскулярные, кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст;

гипертензивный , характеризующийся неустойчивостью АД с наклонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов.

1.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ

Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.

Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%.

При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.

Беременным с артериальной гипотонией назначиют экстракт элеутерококка или пантокрина по 20-25 кап. 3 раза в сутки, 10% раствор кофеин бензоата натрия по 1 мл. п/к, тиамин, пиридоксин по 1 мл в/м ежедневно, в/в вливание низкоконцентрированного раствора глюкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой.

Перед родами оправдано применение комплексной дородовой подготовки – создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостаточности.

1.3. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - гипертоническая болезнь, в 2-5% - вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

1.4. АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21-80%. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности.

У большинства женщин к 28-30 недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гематокрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ АНЕМИИ

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся токсикозы первой половины беременности (15,2%). Это осложнение чаще наблюдают у первобеременных (26,2%). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10,1%), так и поздние (10,9%) сроки беременности. Следует отметить, что угроза прерывания беременности в ранние сроки чаще имеет место у первобеременных, а в поздние сроки признаки прерывания беременности отмечают почти у каждой четвертой многорожавшей женщины.

При анемии тяжелой степени 42% детей рождаются преждевременно, закономерно развивается гипотрофия. Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных. До 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. При малокровии у матерей значительно возрастает риск рождения детей с малой массой тела, причем гипотрофия особенно выражена при тяжелой степени анемии.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периоде часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Высокая частота анемий у беременных и неблагоприятные последствия их для плода, новорожденного и ребенка раннего возраста свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения проблемы, изыскания путей профилактики и лечения этого распространенного осложнения беременности.

При исследовании показателей белкового метаболизма были получены интересные данные. Выявлено достоверное снижение уровня общего белка в сыворотке крови (на 25% при анемии легкой степени и на 32% при анемии средней тяжести). При изучении белкового метаболизма были установлены основные молекулярные механизмы биосинтеза белка в плаценте. Это свидетельствует о том, что развивающаяся у беременных плацентарная недостаточность является вторичной, так как формирование и функционирование плаценты происходят в организме, гомеостаз которого отличается от нормального. Глубокие нарушения, свидетельствующие о выраженной плацентарной недостаточности, выявлены и при исследовании содержания половых стероидных гормонов. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у беременных с анемией снижена более чем в 2,5 раза по сравнению с таковой у здоровых беременных, экскреция эстриола во II триместре снижена на 32%, а в III – на 45%.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками внутриутробной гипотрофии, в состоянии асфиксии.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т.д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высочайшего риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии включающих применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 12 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, улучшающими его функционирование: эссециале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин.

Медикаментозную коррекцию плацентарной недостаточности у беременных с анемией легкой и средней степени тяжести осуществляют по следующей схеме:

энпит белковый до 45 г или сухая белковая смесь до 12 г в сутки;

аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки;

метионин по 0,25 г или глютаминовая кислота по 0,5 г 4 раза в сутки;

5% раствор глюкозы по 200 мл, 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл, внутривенно капельно;

метилксантины – пентоксифиллин по 7 мг/кг;

биоантиоксидант – эссенциале по 0,5 мг/кг.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

2. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

2.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

2.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

2.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

2.4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

3. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний передающихся половым путем. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, но беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие НВsАg на ранних сроках и в 32 недели беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы НВsАg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов.

При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроке до 12 недель по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки. Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают до 30%. Наиболее тяжелым осложнением, по мнению многих авторов, является материнская летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопластическая активность). Установлено, что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция.

ВГ может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. В результате угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают морфологические и ультраструктурные изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фето-плацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах - мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности.

При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

4.ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В последние годы можно отметить увеличение частоты эндокринных заболеваний, сочетающихся с беременностью. Это связано с успехами клинической эндокринологии, которые позволили восстановить нарушенную овуляцию и способствуют наступлению беременности.

Однако на протяжении беременности эндокринные заболевания протекают иначе, а сама беременность и роды имеют характерные осложнения. Следует помнить, что гормональные нарушения у матери неизбежно отражаются на развитии плода и ребенка. При этом наибольшее повреждение у плода-новорожденного возникает именно в той эндокринной системе, которая поражена у матери.

4.1. Сахарный диабет и беременность

В последние два десятилетия отмечается увеличение числа беременных с сахарным диабетом. В настоящее время 0,1-0,3% женщин рожает с этой патологией и в то же время 2-3 женщины из 100 имеют нарушения углеводного обмена во время беременности.

Все беременные с выявленными нарушениями толерантности к глюкозе должны быть взяты на учет. Назначают диету, бедную углеводами, и повторно проводят пробу на толерантность к глюкозе. При выявлении ее нарушений на фоне диеты назначают при необходимости небольшие дозы инсулина и в течение беременности неоднократно повторно исследуют гликемический и глюкозурический профили.

В родах и послеродовом периоде, раннем, также меняется углеводный обмен. В родах происходят большие энергозатраты, что требует достаточного количества глюкозы. В то же время легче возникает метаболический ацидоз, который может перейти в диабетический. Это требует особого ведения и использования препаратов инсулина.

В послеродовом раннем периоде повышается толерантность к глюкозе, и при ее высоких затратах может возникнуть гипогликемия. В позднем послеродовом периоде и в периоде лактации потребность в инсулине меньше, чем до беременности. Таковы некоторые особенности течения СД во время беременности.

Лечение ПТБ у беременных с СД осуществляется по общим правилам, но требует осторожного применения нейролептиков (аминазин, дроперидол), особенно при наклонности к гипогликемии и диуретиков. Неэффективность терапии ПТБ на фоне СД требует прерывания беременности;

во время беременности при СД легко присоединяется инфекция, особенно мочевыделительной системы (до 20%), а это обуславливает и высокую частоту послеродовых инфекционных осложнений;

почти у каждой четвертой беременной с СД развивается многоводие, которое сочетается с ПТБ, уродствами плода и сопровождается высокой перинатальной смертностью до 30%. Развитие многоводия при СД является не только следствием высокой концентрации глюкозы в околоплодных водах, но и сосудистыми поражениями матки и нарушением параплацентарного обмена.

В родах также возникают осложнения, связанные с СД, которые увеличивают частоту оперативных вмешательств в родах и перинатальную смертность:

1. слабость родовых сил и затяжное течение родов, связанное с нарушением энергообмена, крупным плодом;

2. гипоксия плода, обусловленная специфической маточно-плацентарной недостаточностью из-за поражения сосудов.

Поэтому при наличии СД во время беременности в первую очередь должен быть решен вопрос о допустимости ее сохранения и вынашивания. Это возможно только при полной компенсации диабета.

Противопоказанием для беременности являются:

1. наличие СД у обоих родителей;

2. инсулинреистентный диабет с наклонностью к кетозу;

3. ювенильный диабет, осложненный ангиопатиями;

4. сочетание диабета с резус-конфликтом и активным туберкулезом.

Как уже отмечалось выше, беременность возможно продолжать при полной компенсации диабета. Возникновение декомпенсации в любой срок беременности является показанием для ее прерывания.

Компенсация диабета достигается назначением диеты и инсулинотерапией.

Учитывая стадийность течения диабета во время беременности и возможные ее осложнения, необходима госпитализация для подбора дозы инсулина в срок 10 недель, 20-24 недели, 28-32 недели - риск присоединения ПТБ, в 34 недели для подготовки к родам. Несомненно, что при любом осложнении беременности беременная должна быть госпитализирована (угроза прерывания беременности, многоводие, ПТБ, внутриутробная гипоксия плода и т.п.). В ж/к беременная наблюдается акушером-гинекологом и эндокринологом в первой половине раз в 2 недели, а потом еженедельно.

При последней госпитализации должен быть решен вопрос о сроке и способе родоразрешения. В связи с нарастающей плацентарной недостаточностью к концу беременности возрастает опасность антенатальной гибели плода. В то же время плод достигает крупных размеров, что увеличивает частоту несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Все это диктует необходимость досрочного родоразрешения в срок 35-36 недель. Но плод остается функционально незрелым.

Выбор метода родоразрешения определяется размерами плода и таза матери, осложнениями беременности, состоянием плода и осложнениями родов (слабость, безводный период). Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но с учетом сочетанных показаний частота родоразрешений кесаревым сечением у беременных с СД достаточно высока.

В процессе ведения родов инсулинотерапия осуществляется препаратами быстрого действия под контролем сахара крови через 2-4 часа. Уровень сахара должен быть в пределах 120-150 мг%. В раннем послеродовом период содержание сахара крови определяют через 2 часа, чтобы не пропустить гипогликемию.

Список использованной литературы

1.Барашнев Ю. И. Патогенетические основы перинатальных поражений плода //Акушерство и гинекология. - 1993. - № 3. - С.14-18;

2.Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. – М.: Триада-Х, 2001. - 188 с.

3.Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998.- № 2.- 1998.- С.2-9

Акушер-гинеколог. Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. Иноземцева. Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН, профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Д.м.н.

Экстрагенитальная патология и беременность

М. Цурцумия:

Снова добрый вечер. Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». Сегодня один из знаменательных дней, передач, ввиду приглашенного гостя, который нашел возможность в своем плотном графике прийти к нам на передачу. Это доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, это профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы имени Иноземцева Сергей Владиславович Апресян.

С. Апресян:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена экстрагенитальной патологии и беременности. Маленькая ремарка. Понятие «экстрагенитальные патологии» немножко для меня изменилось после дебютной встречи с профессором Ефремом Муневичем Шифманом. Он мне сказал: «Миша, Вы, акушеры-гинекологи, так себя любите и так любите те органы, в которых работаете, что все, что не связано с вашими органами, это экстра». Сергей Владиславович, начнем с определения, что такое экстрагенитальная патология, как ее трактовать, как ее понимать, что это такое.

С. Апресян:

Михаил, спасибо за возможность поговорить в Вашей уютной студии. Маленькую ремарку я тоже внесу. В акушерском мире не очень любят слово «патология». Поэтому давайте мы будем обходить это слово, заменим его экстрагенитальными заболеваниями. Потому что патология в переводе с латинского - это «наука о». Поэтому мы будем говорить об экстрагенитальных заболеваниях, заболеваниях беременных. Тех самых заболеваниях, которые сопровождают беременную женщину, сопровождали до наступления беременности, сопровождают и осложняют течение настоящей беременности и, как следствие, приводят к нарушениям гестации, о которых мы с Вами и поговорим.

Постоянство организма человека как раз и поддерживают все органы и системы, которые присутствуют, о которых мы знаем еще из курса анатомии. И нарушение функций какого-либо органа входит в терминологию экстрагенитальных заболеваний. Это заболевания крови, кроветворной системы, сердечно-сосудистой системы, это заболевания мочевыводящих путей и органов зрения, неврологические расстройства, заболевания эндокринной системы. То есть все то, что мешает довести до логического завершения, казалось бы, нормально протекающую беременность. И вот именно этот раздел современного родовспоможения, не только в нашей стране, а во всем мире, является наиболее сложным. Потому что в развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции. И благая цель современного акушерства - пытаться всеми возможными цивилизованными путями снизить этот весьма высокий показатель.

В развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции

Проблема очень глубока, потому как начиная с препубертатного периода женский пол накапливает, в связи с урбанизацией, неблагоприятной экологической обстановкой, питанием эти самые экстрагенитальные заболевания, которые уже к моменту полового созревания имеют достаточно высокий вес.

Диспансеризация детей и подростков выявила тоже крайне неблагоприятную ситуацию. Раннее курение, алкоголь, это все приводит к тому, что рождающий контингент формируют как раз те самые женщины, которые к беременности подходят с накопленным багажом экстрагенитальных заболеваний. И что мы имеем? Те, от кого мы ждем хорошего, здорового потомства, те, которые будут формировать наш российский генофонд, это молодые женщины, те самые 42 % беременных, которые страдают анемией, 21 % хроническим пиелонефритом и 11 %, то есть почти каждая 10-я женщина страдает гипертонической болезнью. Вот системные изменения как раз усугубляются наступившей беременностью.

И возникает проблема. Если беременность наступила на фоне заболевания, здесь мы ожидаем один исход, если экстрагенитальное заболевание возникло во время беременности, здесь несколько нужен иной подход. Таким образом, стратегия, цель, смысл всего отношения акушеров-гинекологов к экстрагенитальным заболеваниям должен сводиться к единому правильному руслу. Экстрагенитальные заболевания не должны лечить акушеры-гинекологи. У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур. А есть профильные специалисты. Раньше все пытались научить акушеров-гинекологов лечить эти экстрагенитальные заболевания, что является кардинально неверным и неправильным решением. А вот непосредственно лечить осложнения беременности, которые вызваны этим экстрагенитальным заболеванием - вот в этом и заключается задача акушера-гинеколога.

У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур

Минздрав СССР в свое время в 70-х годах пытался изменить эту порочную систему и пытался внедрить ситуацию, когда до 20 недель беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны находиться в профильных отделениях. Например, ту же гипертоническую болезнь должны лечить кардиологи с терапевтами, пиелонефрит должны лечить урологи с терапевтами. А вот после 20 недель они уже госпитализировались в отделение патологии беременных, где вместе с этими профильными специалистами должны были непосредственно заниматься проблемами осложнений беременности. Но это было в 70-х годах.

Далее 808-й приказ, наш, акушерский приказ, и как последователь этого приказа 572-й приказ, где тоже четко регламентировано, что беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны лечиться по тяжести основного заболевания, того, которое определяет непосредственную причину обращения в стационар, и они должны находиться под наблюдением профильных специалистов. Другое дело, если требуется хирургическое вмешательство, например, кардиохирургии, на всех этапах беременности, то никаких проблем, акушер-гинеколог приедет в кардиоцентр, проведет кесарево сечение наряду с кардиологами, которые проведут кардиокомиссуротомию и получит искомый, благоприятный, ожидаемый результат. Но профильные специалисты «боятся» беременных. К счастью, сейчас идет глобальное массовое присоединение в московском здравоохранении тех же женских консультаций к многопрофильным больницам. И наверняка это возымеет очень значимый эффект в прорыве своевременной диагностики, своевременного лечения экстрагенитальных заболеваний. Потому что возможностей, ресурсов у многопрофильных стационаров намного больше, чем у отдельно стоящих женских консультаций, которые кроме, как в своем арсенале амбулаторной помощи оказать больше ничего не могут.

М. Цурцумия:

Мы попытаемся разделить помощь, оказываемую на догоспитальном этапе в рамках амбулатории, в рамках женской консультации и на госпитальном этапе через призму многопрофильного стационара. Есть ли какие-то особенности наблюдения пациентов с экстрагенитальными заболеваниями? Каков регламент их наблюдения, что с ними делать, на каком этапе и на что обратить внимание?

С. Апресян:

Несмотря на то, что экстрагенитальное заболевание - это все-таки удел наблюдения профильных специалистов, акушер-гинеколог не только должен знать патогенез этих экстрагенитальных заболеваний. Я уже не говорю о том, что он должен наизусть знать патогенез развития осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях. Но он должен также знать и сами эти заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, критические сроки для своевременного вмешательства и направления их в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний.

Женские консультации, которые находятся в структурах больших КДЦ, поликлиник, обладают ресурсами такого наблюдения на догоспитальном этапе с момента постановки беременной с экстрагенитальным заболеванием в женскую консультацию. Есть специалисты, которые наблюдают, и возникновение каких-то критических моментов, требующих профильных вмешательств, уже стационарных специалистов, своевременно направят и госпитализируют уже в многопрофильное учреждение, где определят тактику, сроки и метод родоразрешения таких беременных. Я избегаю слова «пациентов», потому что считаю, что беременные и пациенты - это немного разные понятия.

Непосредственно у нас в городе есть профильные больницы, которые специализируются по различным болезням. Больницы, ориентированные на заболевания эндокринной системы, сахарным диабетом, - это ГКБ № 29, у нас есть ГКБ № 27 Ерамишанцева, где с заболеваниями почек, мочевыводящих путей. И соответственно, их госпитализируют в эти стационары, там профильные специалисты наряду с акушерами-гинекологами уже доводят эту беременность до логического завершения для получения благоприятного исхода.

Акушер-гинеколог не только должен знать патогенез экстрагенитальных заболеваний, но и сами заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, для своевременного вмешательства и направления в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний

М. Цурцумия:

А больница имени Иноземцева?

С. Апресян:

Да, это наша больница, бывшая № 36, сегодня имеет красивое название «Больница имени Федора Ивановича Иноземцева». Это первый анестезиолог, который применил эфирный наркоз. И мы получили это высокое имя для того, чтобы называться больницей имени Иноземцева. У нас крупнейшая больница в городе, в которой имеется очень значимый и очень большой ожоговый центр. У нас есть центр эндокринной хирургии, офтальмологический центр, акушерско-гинекологический центр, включающий родильный дом и отделение гинекологии. Также у нас есть региональный сосудистый центр, соответственно, беременные, которые страдают заболеваниями, относящимися к структуре нашей больницы, госпитализируются к нам, и мы совместно с этими специалистами ведем этих беременных и родоразрешаем уже в зависимости от тяжести состояния.

М. Цурцумия:

Во вверенном Вам подразделении есть какая-то нозологическая направленность, то есть специализация в Вашем учреждении?

С. Апресян:

Ранее наш родильный дом до закрытия на капитальную реконструкцию имел специализацию, которая среди населения, среди неискушенных людей, далеких от медицины, получила несколько негативный статус, негативное мнение. Родильный дом был с гнойно-септической направленностью, поступали необследованные пациенты, с пороками развития плодов на больших сроках, где производили их прерывание. В стереотипах людей отложился некоторый негатив с этим родильным домом. При этом все специалисты прекрасно понимали, что тот уровень оказания помощи, который там производили, был необычайно высок. Это был уникальный родильный дом на всем постсоветском пространстве, потому что пациенты с гнойно-септическими заболеваниями, необследованные пациенты, от которых как раз и формируют весомую долю всей материнской смертности как в развитых странах, так и в нашей стране, от них мы ожидали всего того неблагоприятного исхода беременности. Потому как эти беременные не наблюдались нигде, не ходили к врачу и приходили, как правило, в запущенных стадиях заболевания.

Так вот, уровень квалификации, мастерства сотрудников этого родильного дома позволил справиться с очень тяжелыми пациентами, здесь я уже применю слово «пациенты», потому что здесь экстрагенитальные заболевания превалировали над их беременностью, и была прямая угроза не только беременности, но и жизни самой пациентки. Два года назад закончилась капитальная глобальная реконструкция нашего родильного дома, который раньше был на 250 коек, сейчас на 96 коек. Специализации никакой мы не получили, у нас родильный дом общего профиля, и к нам направляют беременных, у которых есть заболевания, специалисты, которые работают в нашей больнице, помогут нам справиться с их сложным течением беременности.

М. Цурцумия:

Как Вы упомянули, присоединение женских консультаций к многопрофильным стационарам, в составе которых есть родильные дома, достаточно прогрессивный, позитивный шаг в сторону организации преемственности. Потому что, насколько я понимаю, до определенного момента это было абсолютно разрозненное понимание и отсутствие обратной связи. К Вашему лечебному учреждению присоединено определенное количество женских консультаций. Как Вы видите преемственность через призму экстрагенитальных заболеваний? Ведь большая дилемма всегда у акушеров-гинекологов с профильными специалистами, куда госпитализировать пациентку. Потому что Вы абсолютно правы, с Вами соглашусь 1000 раз, что специалисты профильные: «Беременность? Нет, родильный дом, до свидания». Как построить эти взаимоотношения с амбулаторным звеном для того, чтобы это было единое понимание, преемственность, взаимодействие?

С. Апресян:

Так исторически сложилось с давних времен, что столичное здравоохранение являлось законодателем медицинской моды страны, СССР, России. И все новые технологии, которые внедрялись в Москве, этот богатый опыт перенимался регионами нашей страны, это возымело значительный эффект в разных отраслях.

На примере современного акушерства в период, когда акушерскую службу возглавлял академик Марк Аркадьевич Курцер, произошел значительный прорыв, скачок в рамках оказания акушерской помощи в нашем городе. Внедренные им органосохраняющие операции очень быстро переняли регионы нашей страны, что позволило им значительно снизить материнскую смертность. Сейчас акушерскую службу в городе возглавляет профессор Коноплянников, который продолжает эту традицию. И это глобальная модернизация подхода к оказанию акушерско-гинекологической помощи.

Вначале родильные дома были присоединены к многопрофильным больницам, а женские консультации оставались в структуре консультативно-диагностических центров и поликлиник. А теперь уже и эти женские консультации присоединены к многопрофильным больницам по территориальному признаку. То есть в округе есть многопрофильный стационар, к нему присоединяются женские консультации со всем прикрепленным женским населением. И теперь у женской консультации не возникает вопросов, патовой ситуации, куда направлять, а куда дадут направление. Есть женская консультация, есть по приказу департамента здравоохранения Москвы принадлежность этой женской консультации, присоединение к многопрофильному стационару. Они пишут направление, беременная с экстрагенитальным заболеванием, беременная без какого-либо отягощающего течения беременности поступает в этот многопрофильный стационар как для родоразрешения, так и для решения вопроса о консультации профильными специалистами, выработки тактики лечения при необходимости, сроков и методов родоразрешения.

Мы видим уже на начальных этапах присоединения, какое облегчение это принесло женским консультациям и самим женщинам. Они наблюдаются, знают, что пойдут рожать в этот родильный дом, они знают, что нужна будет консультация профильного специалиста. Есть больница, где находится родильный дом, где находятся врачи, которые в любой момент помогут им. Поэтому, на мой взгляд, эта идея с присоединением женских консультаций, пусть мы сегодня сразу не увидим эффекта, но в ближайшем обозримом будущем это произведет желаемый эффект. И очень быстро регионы подхватят эту идею, будут ее перенимать для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению и снижения проблем, к которым приводят экстрагенитальные заболевания у беременных женщин.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Только в лучшую сторону, в этом и заключается вся та самая желаемая, искомая преемственность, которой добиваемся уже много лет - преемственность между амбулаторным и стационарным звеном. Если не будет преемственности, то ни к чему хорошему, ни к какому хорошему результату это не приведет. Общаясь с беременными женщинами, я им показываю обменную карту и объясняю, что вот это обменная карта, посредством которой врач, который Вас наблюдает в женской консультации, обменивается с нами информацией о Вас. Мы Вас видим впервые, а до этого все девять месяцев Вас наблюдал врач женской консультации. Он отражает все наблюдения в обменной карте и с нами обменивается.

Огромный глобальный плюс в этом присоединении я еще вижу в предстоящей ротации врачей амбулаторного звена и интеграцию их в стационарную помощь, чтобы они видели, как дальше ведутся пациенты, беременные, те, которых они вели, и посредством их наблюдения направлены в стационар, что с ними дальше делают, как это их ведение, лечение отражается на результатах родов. И у них будет понимание, что мы ведем их правильно или есть какие-то сложности, которые необходимо шлифовать.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, дежурить в стационаре. Я думаю, что это будет обязательно внедряться, чтобы врачи не занимались только амбулаторным делом, не сидели в кабинетах, а именно видели, какой исход у их наблюдения. И это все обязательно будет условием для получения высокого статуса, который сейчас разрабатывается, который был предложен мэром Москвы и активно поддерживается департаментом здравоохранения, высоким статусом московского врача. Это будет очень правильное направление, правильная позиция, которая, несомненно, приведет к повышению уровня квалификации, образованности наших врачей. И, как следствие, повысится уровень оказания помощи как акушерско-гинекологической, так и других специальностей населению нашего города, гостям нашего города и жителям нашей страны.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, чтобы они видели, какой исход у их наблюдения

М. Цурцумия:

Мы потихонечку добрались до стационара, до того момента, когда настал час икс, беременная поступает в стационар с тем или иным экстрагенитальным заболеванием. Есть ли какая-то градация по степени тяжести имеющегося багажа заболевания в рамках амбулаторного звена, с которым она пришла?

С. Апресян:

Например, взять такое серьезное экстрагенитальное заболевание, как сахарный диабет . Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения. Врач женской консультации, зная критические сроки для госпитализации, должен вовремя госпитализировать. В 12 недель для определения степени тяжести, степени выраженности сахарного диабета. В 22-24 недели для определения тактики ведения, согласовать их с эндокринологами, согласовать инсулиновую терапию, если это инсулинозависимый сахарный диабет. Соответственно, если у беременной сахарный диабет, плод тоже страдает. Есть такое понятие, как диабетическая фетопатия плода, когда, не дожидаясь конца беременности, плод имеет большую масса тела, которая может создать осложнения для родов. И в 36 недель также госпитализируется, когда акушерами-гинекологами совместно с эндокринологами вырабатывается тактика родоразрешения, каким образом будет родоразрешаться - через естественные родовые пути, посредством оперативного абдоминального родоразрешения.

Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения

Это касается также и гипертонической болезни, которая приводит к большому количеству осложнений беременности, которое раньше называлось гестозом, сейчас это сведено в единое название преэклампсия, умеренная преэклампсия, тяжелая преэклампсия. Это состояние, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче, протеинурии. И все это в совокупности приводит к тяжелейшим осложнениям у беременных. Поэтому врач женской консультации своевременно должен заметить эти нарушения у беременной женщины, госпитализировать в стационар, где определят, проведут коррекцию гипертонической болезни, назначат необходимые препараты, которые позволят довести беременность до логического завершения с благоприятным исходом как для матери, так и для рождения здорового ребенка.

М. Цурцумия:

Вы несколько раз упомянули, что в процессе наблюдения беременности экстрагенитальное заболевание может определять тактику лечения. Но рамках стационара меня интересует, определяет ли наличие заболевания экстрагенитального заболевания метод родоразрешения?

С. Апресян:

Да, несомненно, есть экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Это может быть связано с офтальмологическими осложнениями, для этого есть специализированный стационар при больнице имени Филатова номер 15, где есть офтальмологический центр, который смотрит женщин с заболеваниями органов зрения и выдает заключение, насколько возможны роды через естественные родовые пути. Каких-то 15-20 лет назад считалось нормой, что беременной с миопией -2, -3 показано оперативное родоразрешение. И тогда был очень высокий процент кесаревых сечений в стационарах. А потом поняли, и я это видел самостоятельно, я начинал свою трудовую деятельность в родильном доме номер 25 в Юго-Западном округе. На мой взгляд, это один из лучших родильных домов города Москвы. Научная база в этом родильном доме, база кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, которую возглавляет член-корреспондент, профессор Радзинский Виктор Евсеевич. Это мой учитель, я очень горжусь тем, что могу называться его учеником. И я видел, что мы одни из первых, которые просто перестали оперировать «за глаза». Мы поняли, что не все заболевания органов зрения, не все состояния, при которых страдает зрение, могут привести к осложнениям во время родов. У нас в штате появился тогда свой окулист, который тщательно смотрел глазное дно. И при отсутствии изменений в глазном дне, при выраженных изменениях, при отсутствии дистрофии сетчатки мы пускали этих женщин в роды. И они прекрасно рожали, и они были благодарны, что прошли через естественные роды, остались без шрама на животе. Так же не все осложнения при сахарном диабете требуют именно оперативного родоразрешения.

Не все заболевания органов зрения могут привести к осложнениям во время родов

То же и с гипертонической болезнью. Если компенсирована гипертоническая болезнь , если в родах артериальное давление находится под контролем анестезиологов, будет своевременно произведено регионарное обезболивание в виде эпидуральной управляемой анестезии, которой анестезиолог вправе справиться с повышением, то женщины прекрасно рожают. Тем самым резерв колоссальный. Я с гордостью хочу сказать, что в нашем родильном доме процент кесаревых сечений один из самых низких в Москве, и за 2016-й год он составил 19 %. При том, что перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность также находятся на низком уровне.

Есть такое понятие, аббревиатура КЭКС - это коэффициент эффективности кесаревых сечений, рассчитывается процент кесаревых сечений по соотношению с заболеваемостью и смертностью. И мы поняли, что снизив частоту кесаревых сечений, мы не получили всплеска, подъема перинатальной заболеваемости и смертности. Тем самым мы поняли, что вот здесь и кроется резерв, когда мы в естественные роды пускаем под строгим контролем.

Здесь у нас подполье, конечно, амбулаторное звено, которое своевременно беременных с экстрагенитальными заболеваниями направляло к нам в стационар. Мы производили на необходимых сроках коррекцию их заболевания, вырабатывали тактику родоразрешения и, самое главное, сроков родоразрешения. Тем самым дали возможность женщинам насладиться прелестями родов через естественные родовые пути. Женщины боятся кесаревых сечений, они считают, что это операция. На самом деле, техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено. Но это полостная операция, она сопряжена с определенными рисками, о которых беременная должна быть осведомлена.

Техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено

Но еще сложность, с которой мы сталкиваемся на данном этапе, когда изначально женщину в женской консультации настраивают на оперативное родоразрешение все 9 месяцев. И нам за очень короткий срок нахождения в стационаре, в родильном доме нужно поломать эти стереотипы, аккуратно объяснить с помощью специалистов преимущества естественного родоразрешения перед оперативным.

Очень обидное, с чем мы сталкиваемся, это у беременных с рубцами на матке. Это колоссальный резерв снижения оперативного родоразрешения. Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся. Когда мы видим, что в предыдущем оперативном родоразрешении не было осложнения во время родов, присутствует выписка, где четко описана техника операции, выписана в определенные сроки, послеоперационный период протекал без осложнений, и состояние миометрия в области предполагаемого рубца тоже не вызывает опасения, то мы пробуем. За прошлый год у нас по статистике около 100 женщин родили с рубцами на матке через естественные родовые пути. А могла быть операция. Это тоже резерв снижения оперативного родоразрешения.

И вообще, перинатальная направленность современного акушерства трактует, что нужно прилагать все усилия для того, чтобы снизить частоту операций кесаревых сечений. Я хочу сказать, что в Москве это удается. Процент кесаревых сечений, по данным главного акушера-гинеколога Москвы, за последний год в районе 24 %. Да, он имеет тенденцию к снижению, но это не предел. И в обозримом будущем, я думаю, что под руководством Коноплянникова Александра Георгиевича будут приложены все усилия для того, чтобы повсеместно во всех стационарах этот резерв снижения использовался. А там уже мы увидим, что регионы следуют нашему примеру. Я часто езжу по регионам нашей страны и вижу, как это все внедряется, и они получают те же самые благоприятные результаты.

Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся

М. Цурцумия:

Согласен. Скажите, помощник ли нам родов через естественные родовые пути при наличии экстрагенитальных заболеваний такой вариант, как вертикальные роды?

С. Апресян:

Вообще, вертикальные роды - это уникальная вещь. Почему-то все считают, что это что-то новое и необычное. Я очень много читаю лекций по стране, и суть сводится к тому, что вертикальные роды - новое или хорошо забытое старое. Углубившись немного в проблему или даже не в проблему, а в суть этого интересного течения родов, я понял, что это корнями уходит так далеко, что узнать истинное время возникновения этих самых пресловутых вертикальных родов невозможно. Я в своей лекции показываю небольшой экскурс в историю, где показываю Древний Египет, Древний Рим, Древнюю Грецию, фрески, музейные экспонаты, скульптурки, которые находили на раскопках. Везде рожающая женщина показана в позиции, которая кардинально отличается от традиционной горизонтальной, в которой мы привыкли проводить роды. Устройства для родовспоможения, которые передавались из поколения в поколение, кресла для вертикальных родов, которые легли в основу современных кроватей-трансформеров, которые присутствуют сегодня практически в каждом родильном доме, не только Москвы, но и всей страны. М все стали понимать, что идея вертикальных родов не нова. Михаил, Вы знаете, когда появились горизонтальные роды?

М. Цурцумия:

Это, если я не ошибаюсь, где-то на рубеже 17-18-го века.

С. Апресян:

Не ошибаетесь, 17-й век, Людовик 14-й, красивая легенда, имеющая, наверное, какие-то основания, когда Людовик 14-й, любвеобильный был король, и одна из его наложниц или возлюбленных, история умалчивает, готовилась к родам. А он был кроме того, что любвеобильным, еще и очень любознательным. Ему было интересно посмотреть, как же происходят роды. Но рожали тогда вертикально, а понятие «вертикальных» очень условно. На заре моей врачебной деятельности сводилось к тому, что женщина сидит на корточках, врач по-пластунски к ней подползает, акушерка тоже как-то снизу ползет. Это все вызывало некое недоумение и восприятие вертикальных родов. И если женщина 15-20 лет назад говорила что-то о вертикальных родах, мы говорили, что нет-нет, это не у нас, это где-то не в нашем районе.

А на самом деле, все было несложно, и Людовик 14-й хотел посмотреть, как это происходит. Но он же король, он не мог наклониться и посмотреть на рожающую на корточках женщину. И тогда ему пришла гениальная мысль: положите-ка эту мою рожающую красавицу на кровать. Положили. Больше всего это понравилось врачу, повитухе или акушерке, которые помогали в родах, это понравилось самому королю, он стоял и наблюдал. Женщин тогда никто не спрашивал, удобно ли ей, главное, что есть король, которому это понравилось. Соответственно, король постановил, что с сегодняшнего дня по всей Франции повелеваю рожать всем лежа на кровати в горизонтальной позиции. Ну, а Франция являлась законодателем мод с тех времен, и очень быстро это распространилось как по Европе, так и по всему миру.

До этого в течение 1700 лет все рожали в вертикальной позиции. Ведь вертикальные роды отличаются от горизонтальных любой позицией, которая отличается от горизонтальной. Это может быть сидя на корточках, на четвереньках, сидя на специально оборудованном кресле, на стульчике, качелях. Это все мы видели на фресках, наскальных рисунках. Но, самое главное, что как раз и позволяют вертикальные роды при миопиях высокой степени получить желаемый результат, при заболеваниях, при гипертонической болезни. Мы видим, что женщины прекрасно рожают. Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно. И очень нравится неонатологам, когда при вертикальных родах с тугими обвитиями рождаются детки с достоверно лучшими результатами.

Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно

Готовя эту лекцию, меня как-то спросил один профессор из третьего Меда, а почему ты не включаешь в свой фильм сцену из «Калигулы». Я говорил, что я, конечно, смотрел когда-то в молодости фильм «Калигула», который был запрещен в свое время, но никак не акцентируя на родах. Там были другие моменты, исторические, которые занимали внимание подрастающего поколения. И, тем не менее, придя домой, я скачал этот фильм и увидел, что классическая сцена вертикальных родов показана в фильме «Калигула». А это в 70-е годы выпущен. Показывают времена царствования Цезаря, когда одна из его жен, наложница, рожала. И она рожала в классической, прямо крупным планом показаны эти роды, когда она вертикально, сидя на корточках или на специально оборудованном стуле рожала ему наследника. Это тоже один из моментов, который говорит, как глубоко в историю ушла идея вертикальных родов, которая совершенно не нова.

И мы в своем родильном доме активно проводим вертикальные роды, которые не должны доводиться до фанатизма, они должны проводиться при соблюдении определенных условий как с согласия женщин, так и при наличии условий, это нормальное состояние плода во время родов. При возникновении каких-то сложностей женщина трансформируется в горизонтальное положение, и роды завершаются уже так, как мы привыкли это видеть. Но тем не менее, вертикальные роды - это удобно, женщинам это нравится. Мы даже пытались сформировать такую идею или идеал вертикальных родов, который сводится к очень интересной фразе, когда женщина «сама должна принять в свои руки головку своего ребенка». Да, акушерки немножко недовольны, они считают, что немножко принижается значимость их присутствия на родах, потому что при вертикальных родах никаких выведений головки, никаких манипуляций, ее главная задача - вовремя подставить свои красивые руки и принять этого ребенка, который самостоятельно, согласно поступательным движениям идет к выходу и рождается.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за очень интересную беседу, и позволю себе немного вольность. У нас сегодня в гостях был отец семейства дома, где рождается счастье. Спасибо, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Спасибо, Михаил, что пригласили и дали возможность рассказать про то, чем мы занимаемся, про наши перспективы. И приглашаем всех наших уважаемых беременных, рожайте, рожайте и еще раз рожайте.

М. Цурцумия:

Спасибо, всего доброго.

Экстрагенитальные заболевания

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. В случае наступления беременности у женщин с хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями задачами акушера являются: решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности; метод прерывания беременности при наличии противопоказаний к вынашиванию; выбор средств для профилактики и лечения плацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно хронических или непосредственно предшествующих беременности. Практически все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции, в том числе матки. Результатом становится ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность. Заболевания женского организма, возникшие еще в пубертатном периоде, приводят к нарушениям метаболизма. В результате ожирения различного генеза, болезней печени, поджелудочной железы и желудочно‑кишечного тракта развиваются каскадные взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Это приводит к существенному ухудшению начальных трофических процессов в матке, прежде всего при формировании плацентарного ложа (ПЛ) и плаценты. Все это сказывается на развитии плода – при наличии экстрагенитальной патологии перинатальная заболеваемость и смертность повышены.

Сердечно‑сосудистые заболевания

Частота сердечно‑сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но находится на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца, по данным МЗСР РФ, наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь – у 11 %, артериальная гипотония – у 12 % будущих матерей.

Пороки сердца Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза чаще всего становятся причиной материнской и перинатальной смертности. Стеноз митрального клапана вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже, чем стеноз и при беременности редко приводит к неблагоприятным исходам. То же самое относится и к аортальным порокам.

Диагностируемый наиболее часто пролапс митрального клапана при отсутствии выраженной митральной недостаточности редко приводит к осложнениям беременности, хотя некоторые авторы указывают на больший процент таких осложнений беременности и родов, как гестоз, гипотрофия и гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Основная причина перинатальной патологии при болезнях сердца – преждевременные роды, хотя, по данным М. М. Шехтмана, их частота не отличается от популяционной и составляет 7–8 %.

Одно из наиболее частых осложнений родов (15–20 %) при наличии порока сердца – патологическая кровопотеря.

Пороки сердца без нарушения кровообращения оценивают в 3 балла перинатального риска, с нарушением кровообращения – в 10 баллов.

Артериальная гипертензия Гипертензия, осложняющая беременность, одна из главных причин, приводящих к перинатальной и материнской смерти. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % случаев материнской смертности. В России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 11 %.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. (2 балла риска);

II стадия – повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. (8 баллов риска);

III стадия – повышение АД от 180/110 мм рт. ст. и выше (12 баллов риска).

Данные о влиянии беременности на имевшуюся до нее гипертоническую болезнь противоречивы, однако большинство авторов сходятся во мнении, что артериальное давление имеет тенденцию к снижению в середине беременности и повышении в начале и конце гестационного процесса.

Артериальная гипертензия значительно осложняет течение беременности: в большинстве случаев развивается гестоз (86 %); исследования М. Фрида выявили развитие отслойки плаценты у 5‑10 %. Интересны данные О. М. Супряги, В. А. Бурлева о влиянии гипертонической болезни на частоту задержки развития плода: при предшествующей гипертензии частота ЗРП в 2,5 раза превышала контрольные показатели, а частота перинатальной смертности достоверно не отличалась. В случае гестационной гипертензии показатели ЗРП в основной и контрольной группе были сопоставимы, но перинатальные потери в группе с гипертензией при этом превышали контрольные в 2,5–5 раз. Анемия Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частоты. Более того, в последние десять лет в СНГ и России отмечен рост числа беременных с анемией. Установлено, что анемия у беременных в РФ встречается в 42 % случаев, из них в 12 % она существует до беременности, а развитие ее симптомов чаще происходит во II–III триместрах гестации, с прогрессированием клинико‑лабораторных проявлений после родов.

Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80 %, и от 49 до 99 % – по уровню сывороточного железа. Частота анемии, по данным МЗСР, за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза.

Ряд авторов подразделяют заболевание на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в последнем случае малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. «Анемия беременных» протекает тяжелее вследствие недостаточной адаптации организма.

До последнего времени считалось, что наиболее распространена (около 80 %) железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина содержание железа и трансферрина в крови в норме, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в рационе.

Исследования последних лет показали, что анемия – ведущий предиктор реализации инфекционно‑воспалительных заболеваний как причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией, как правило, всегда приводит к плацентарной недостаточности в декомпенсированной форме (ЗРП), в то время как хронический пиелонефрит в отсутствие анемии подобных последствий не вызывает. Это в полной мере относится к сифилису, гепатиту С и туберкулезу. Влияние указанных болезней на осложнения беременности и развитие плода прямо пропорционально тяжести анемии и минимально при отсутствии оной.

Беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно‑плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов.

Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, развиваются выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявляются сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов. Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте имеют место нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

При анемии отсутствует гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Все это приводит к недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов.

Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), то это зачастую следствие дефицита железа и белка, в том числе алиментарного генеза при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и ФПН, как правило, вторична. Во II триместре гестации прогрессирующие циркуляторные гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ПН, и если беременность не прервалась в I триместре, то это может произойти во II триместре.

К 24‑й неделе беременности повышается объем плазмы на 40 %, объем эритроцитов – на 15 %, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет гемодилюции.

III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адаптационно‑гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению плацентарного комплекса. Осложнения III триместра – ЗРП, чаще по симметричному типу, гипоксия плода, а особенно гипоксическая травма мозга, инфекционно‑воспалительные заболевания, гестоз и преждевременные роды.

Во многих отечественных публикациях не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что специально выделен термин «инфект‑анемия», которая составляет около 4 % всех анемий у беременных. Здесь уместно подчеркнуть, что раннее начало половой жизни, низкий социальный уровень, отсутствие информации о планировании семьи, безопасном сексе способствует широкому распространению инфекционно‑воспалительных заболеваний женской половой сферы. Анемия приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего являются влагалищные дисбиозы – бактериальный вагиноз и кольпит, роль которых хорошо известна в возникновении перинатальной инфекции. Лечение этих дисбиотических процессов во многом определяется очередным порочным кругом, в котором отсутствие гликогена препятствует нормальному содержанию лактобактерий, выработке молочной кислоты и увеличению рН. Частота осложнений хронических инфекционно‑воспалительных заболеваний при анемии составляет 37 %, а дисбиоза гениталий – 47 %. Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. У 40–50 % женщин присоединяется гестоз, премущественно отечно‑протеинурической формы. Частота недонашивания составляет 11–42 %, слабости родовой деятельности – 10–15 %, гипотонических кровотечений – 10 %, послеродовый период осложняется гнойно‑септическими заболеваниями у 12 % и гипогалактией у 38 % родильниц.

Повышение перинатальной смертности (ПС) до 140–150 ‰;

Повышение перинатальной заболеваемости (ПЗ) до 1000 ‰;

Частоту задержки развития плода (ЗРП) 32 %;

Гипоксию плода – 63 %;

Гипоксическую травму мозга новорожденных – 40 %;

Инфекционно‑воспалительные изменения – 37 %.

Анемия имеет различную балльную оценку в зависимости от степени тяжести. Снижение концентрации гемоглобина до 101–109 г/л – 1 балл, 110‑91 г/л – 2 балла, 90 г/л и ниже – 4 балла.

Заболевания почек Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно‑сосудистой системы. По данным ВОЗ, инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях до беременности.

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. По данным М. М. Шехтмана, он возникает у 12,2 % беременных. МЗСР РФ сообщает об увеличении частоты пиелонефрита при беременности в 1985–2005 гг. в 3,6 раза.

Критическим сроком развития пиелонефрита при беременности является II триместр (22‑28‑я недели), причем особенно тяжело заболевание протекает на фоне имеющейся артериальной гипертензии. Наиболее частыми осложнениями беременности при этом являются гестоз (40–70 %), преждевременные роды (25 %), ХПН и ее проявления. При пиелонефрите в родах возникают аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность, по данным М. М. Шехтмана, равна 62,5 ‰.

Частота гломерулонефрита при беременности гораздо реже – 0,1–0,2 %. Такая беременность редко заканчивается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно же происходят преждевременные роды. Анемия ниже 100 г/л возникает у 26 % беременных, гестоз развивается почти у половины (причем большинство его случаев приходится на II триместр), ПОНРП – в 2 %, перинатальная смертность равна 107,2 ‰.

По данным продолжительных исследований, у детей, рожденных от матерей с гломерулонефритом, патология мочевыводящих путей диагностируется в 80 % случаев.

Хронические заболевания почек вне обострения во время беременности оцениваются в 3 балла перинатального риска, острые процессы – в 4 балла.

Заболевания щитовидной железы Причина увеличения щитовидной железы во время беременности – относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, за счет увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода. Хорионический гонадотропин имеет структурное сходство с гипофизарным тиреотропным гормоном (ТТГ), что способствует увеличению активности и размеров щитовидной железы в период беременности.

Диффузный нетоксический зоб – самая частая патология щитовидной железы, частота его выявления зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5‑10 % до 80–90 %.

Диффузный нетоксический зоб, т. е. диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности, при достаточном потреблении йода не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. В этом случае заболевание не представляет опасности и не имеет балльной оценки риска. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врожденным гипотиреозом.

Наиболее частое осложнение диффузного токсического зоба, при котором происходит усиление функциональной активности щитовидной железы, – невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов встречаются у 46 % беременных. Угроза прерывания беременности, как правило, возникает на ранних сроках, что объясняется отрицательным влиянием тироксина на имплантацию и развитие плодного яйца. Токсический зоб оценивается в 5‑10 баллов риска в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза.

Довольно часто у больных с гиперфункцией щитовидной железы происходит дальнейший прирост риска за счет развития токсикоза первой половины беременности, что связано с эндокринными нарушениями, свойственными основному заболеванию. Иногда тяжесть токсикоза и его резистентность к проводимой терапии требуют прерывания беременности. Гестоз развивается реже и, как правило, протекает с преобладанием гипертензионного синдрома.

Роды у большинства больных тиреотоксикозом протекают физиологически; характерно быстрое течение родового процесса. Послеродовый период характеризуется частой недостаточностью лактации (40 %). По данным М. М. Шехтмана, при наличии адекватной коррекции нарушений в период беременности и нетяжелом течении тиреотоксикоза дети в большинстве случаев рождаются без каких‑то специфических отклонений. При отсутствии лечения у 65 % детей можно обнаружить органические и функциональные нарушения: пороки развития (19 %), патологию ЦНС (30 %).

У женщин с гипотиреозом репродуктивная функция резко угнетена, беременность наступает редко. С развитием беременности наблюдается уменьшение симптомов гипотиреоза. Эти изменения связаны с компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода. Однако перинатальные показатели неблагоприятны. Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Характерные осложнения при недостаточности щитовидной железы – гестоз, железофолиеводефицитная анемия (тиреопривная) и антенатальная гибель плода. Даже субклинические формы этого заболевания могут привести к невынашиванию беременности. Наиболее характерное осложнение родового процесса – слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, страдающих гипотиреозом, наблюдается в 2 раза чаще, чем у здоровых. В литературе имеется множество отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех случаях перинатальные исходы беременности были неблагополучными. Гипотиреоз оценивается в 10 баллов перинатального риска.

Заболевания надпочечников При наличии болезни или синдрома Иценко‑Кушинга беременность у женщин, страдающих активной стадией заболевания, наблюдается редко (4–8 %); исходы ее крайне неблагоприятны как для матери, так и для плода. При достижении ремиссии исходы более благоприятные, хотя относительно нормальное течение беременности происходит всего в 30 % наблюдений. Характерным осложнением беременности становится, как правило, гестоз, который наблюдается у трети больных. Новорожденные от матерей с болезнью Иценко‑Кушинга обычно находятся в тяжелом состоянии: 10 % рождаются глубоко недоношенными, 17 % имеют дефицит массы тела, 20 % – макросомию. Нередки врожденные уродства, респираторный дистресс‑синдром, гипогликемия, диабетическая фетопатия.

Случаи сочетания беременности с синдромом Кона (первичный гипоальдостеронизм) крайне редки. Беременность при этом заболевании считается противопоказанной. В литературе имеются данные о единичных случаях, в 100 % осложненных гестозом, отслойкой плаценты или гибелью плода.

В шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой заболевания надпочечников оценивались в 5‑10 баллов риска.

Ожирение Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60 % населения США, свыше 50 % – в России. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6 %.

Ожирение оценивается в 2 балла перинатального риска.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую являются упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Данные по структуре осложнений в период беременности противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у беременных с ожирением наиболее высок риск развития гестационного диабета, гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода. Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии у данной категории пациенток.

Неполноценность желтого тела вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 3,7‑35 % случаев. Другим осложнением ранних сроков гестации становится токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10–17 % случаев, что примерно в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальным весом. Типичным акушерским осложнением у женщин с избыточной массой тела является гестоз. Частота его в 2–5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом. Характерные и весьма неблагоприятныу особенности гестоза у тучных беременных – его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение.

Процент перенашивания беременности колеблется в диапазоне от 10 до 48,3 %. При этом, по мнению Е. А. Чернухи, данное осложнение коррелирует со степенью ожирения. Это объясняется наличием нейрогормональных нарушений у беременных с избыточной массой тела, которое проявляется выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, страдающих ожирением, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек. Изменение белкового обмена и недостаточное потребление железа в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая, по данным М. М. Шехтмана, ВОЗ, встречается у тучных женщин в 4‑10 %. Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, поскольку дефицит белка прогрессирует по мере длительности ожирения.

Нарушения гомеостаза в системе мать‑плацента‑плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода, его инфицированию. Внутриутробная гипоксия – одна из главных причин перинатальной смертности, ее частота достигает, по разным данным, 4,1‑13,1 %. В большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска. По данным В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц, беременность на фоне ожирения приводит к более быстрому и значительному срыву компенсаторно‑приспособительных реакций в системе мать‑плацента‑плод, поэтому ПН носит характер суб– и декомпенсации. С другой стороны, Н. В. Стрижова и соавт. склонны считать, что у беременных с ожирением наблюдается усиление функциональной активности плаценты (увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно‑плацентарного бассейна). Это одна из причин рождения у тучных беременных крупных плодов с частотой 30–36 %.

Для оптимизации ведения беременных с ожирением Н. В. Мальцева предлагает раннее выявление степени ожирения в совокупности с определением типа иммунного ответа методом ЭЛИ‑П‑Тест. Это позволит своевременно сформировать группу риска по развитию поздних акушерских осложнений и прогнозировать оптимальный исход беременности и родов для матери и плода.

Нарушения биоценоза влагалища Инфекционно‑воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты – при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т‑лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В‑лимфоцитов и повышением количества О‑лимфоцитов).

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфицированностью слизистых влагалища и высоким уровнем бактериурии обусловливают выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционно‑воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме вызван не только широким распространением бактериальных вагинозов и вагинитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология – значительный фактор риска, а в некоторых случаях и непосредственная причина развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0‑36,0 % по отношению к общему показателю перинатальной смертности.

Изменение структуры инфекций и биологических свойств возбудителей вызывает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии бактериального вагиноза.

Многие исследователи отмечают высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, что ассоциируют с дисбиозом влагалища. Так, угроза прерывания беременности у женщин с кольпитом составляет 56,8±8,02 %, при бактериальном вагинозе – 40,96±5,05 %. У каждой пятой‑шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивается спонтанным абортом. У каждой второй женщины с вагинитом и каждой третьей с бактериальным вагинозом роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышает подобные осложнения в популяции (17,4 %).

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных показало, что у беременных с кольпитом родилось 24,9 % новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при бактериальном вагинозе – 13,2 %, что, соответственно, в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота внутриутробных инфекций у младенцев матерей с вагинитом и бактериальным вагинозом (135 ‰ и 98 ‰ соответственно). Ряд авторов указывают на наличие причинно‑следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери.

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная инфекционно‑воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13 % соответственно у новорожденных от матерей с кольпитами и бактериальными вагинозами при полном отсутствии ее у матерей с нормоценозом влагалища. Клинические проявления гнойно‑септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и бактериальными вагинозами, различны: при кольпитах в основном диагностирована пневмония, при бактериальном вагинозе – омфалит и конъюнктивит.

По нашим данным, бактериальный вагиноз необходимо включить в перечень перинатальных факторов риска беременности с присвоением оценки в 1 балл.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) - это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.

Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40 % всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Но наличие позднего токсикоза беременности (ПТБ) в 60—70 % обусловлено скрытой или хронической экстрагенитальной патологией. Углубленный анализ течения беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20 % и наличие экстрагенитальной патологии (ЭП) в 30—40 %, ПТБ — в 17 %. Угроза прерывания беременности в 12 % несомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие. При этом можно отметить, что ПТБ и угроза выкидыша (УВ) тоже являются проявлением ЭП.

Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Поскольку к ЭГП относится огромное множество разнозначимых заболеваний, очень важно в клинических целях разделить ее на значимую и незначимую или точнее на малозначимую. К малозначимым или незначимым видам ЭГП относятся те болезни или состояния, при которых показатели материнской и перинатальной смертности, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальная заболеваемость не отличаются от общепопуляционных. Иными словами, это такая патология, которая практически не влияет на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного.

Значимая ЭГП - многочисленная группа болезней или состояний , которые в различной степени влияют на вышеуказанные показатели.
Раннее выявление экстрагенитальной патологии в условиях женской консультации важно для профилактики акушерской патологии у женщины и перинатальной патологии у новорожденных, т.к. экстрагенитальные заболевания значительно повышают риск предстоящих родов.

В настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваниях возможно благополучно провести беременность и роды при условии правильного наблюдения за женщиной во время беременности, а при необходимости и назначении специального лечения. Частота экстрагенитальной патологии довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек - у 5-6%, диабет - у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы - у 1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20% беременных. По данным отчета акушерских стационаров 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровые женщины.

Как уже говорилось, ЭГП - это множество разнообразных заболеваний. Поэтому возникает настоятельная необходимость их систематизации.

С нашей точки зрения, всю ЭГП можно разделить на не связанную с беременностью , или первичную, и связанную с беременностью , вторичную.

Первая, в свою очередь, делится на хроническую, существовавшую до наступления беременности, и острую, впервые возникшую во время беременности. Хроническая ЭГП представлена множеством заболеваний, среди которых наибольшее значение в акушерстве имеют сердечно-сосудистые, бронхолегочные, печени, почек, эндокринные и др . К острой ЭГП относятся инфекционные заболевания, пневмония, хирургические болезни, гемобластозы . Конечно, при беременности у женщины может развиться и любое другое заболевание, в т.ч. такое, которое в будущем у нее сохранится, перейдя в хроническую форму (гломерулонефрит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз и т.п.), однако для клиники ЭГП оно является острым, впервые возникшим у ранее здоровой женщины.

Особую группу составляет вторичная ЭГП, которая включает состояния, этиологически связанные с беременностью и, как правило, проходящие по ее окончании. В большинстве случаев известно, за счет каких анатомических, физиологических или биохимических изменений, присущих самой беременности, возникает то или иное состояние. Эта вторичность по отношению к беременности подчеркивается и в самих названиях этих состояний присутствием термина «беременность» или производного от него. Наиболее частые и наиболее значимые виды вторичной ЭГП: анемия беременных, гестационная гипертензия, гестационный диабет, гестационный пиелонефрит, тромбоцитопения беременных, холестатический гепатоз беременных (акушерский холестаз), острая жировая дистрофия печени, перипартальная кардиомиопатия, несахарный диабет беременных, дерматоз беременных (существует много вариантов ассоциированной с беременностью дермопатии, каждый из которых имеет свое название), гестационный гипертиреоз, глюкозурия беременных, гингивит беременных.

Беременность дестабилизирует, делает более лабильным течение сахарного диабета. «Повинны» в этом появляющиеся плацентарные гормоны и существенно возрастающий при беременности уровень обычных гормонов, обладающих контринсулярным действием (плацентарного лактогена, эстрадиола, пролактина, кортизола). Определенный вклад вносит потребление глюкозы плодом, что ведет к нормальному у недиабетических пациенток снижению гликемии натощак. Развитие плода также требует более высокой постпрандиальной гликемии с более медленным возвратом к исходной концентрации глюкозы. Для беременности в целом характерно состояние инсулинорезистентности. Следует также отметить существенные изменения потребности в инсулине в различные сроки гестационного периода, что создает условия для гипогликемии (в І триместре и после 36-37 нед), гипергликемии и кетоза.

Беременность способствует прогрессированию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, учащению венозных тромботических осложнений. Причин этому достаточно много. В связи с повышением концентрации прогестерона снижается тонус венозной стенки, увеличивается диаметр вен; растет гидростатическое давление в венах нижних конечностей и малого таза, так как повышается внутрибрюшное давление, наступает компрессия нижней полой вены, в итоге замедляется венозный кровоток. В связи с гиперэстрогенемией повышается сосудистая проницаемость и, соответственно, склонность к отекам; возрастает концентрация фибриногена, VIII и ряда других факторов свертывания крови, снижается ее фибринолитическая активность, а после родов в кровь поступает значительное количество тканевого фактора.

Более частому проявлению инфекций мочевых путей у беременных способствуют расширение мочеточников вследствие миорелаксирующего действия прогестерона; механическое затруднение уродинамики (в основном справа) из-за сдавления мочеточников беременной маткой и яичниковыми венами; повышение рН мочи; появление иногда пузырно-мочеточникового рефлюкса; увеличение объема мочевого пузыря; гиперкортизолемия и др.

Неблагоприятное влияние ЭГП на течение беременности, родов и послеродового периода многообразно и зависит от характера и тяжести основного заболевания. Многие экстрагенитальные заболевания предрасполагают к развитию акушерских осложнений. Можно сказать, что артериальная гипертензия повышает риск преждевременной отслойки плаценты и эклампсии, все гемофилические состояния - раннего послеродового кровотечения, сахарный диабет - аномалий родовой деятельности, дистресса плода в родах, дистоции плечиков, инфекция мочевых путей - преждевременных родов и т.д.

Необходимость необычного способа родоразрешения, обусловленного не акушерской ситуацией, а показанного в связи с ЭГП матери, - объективно существующая проблема. Ясно, что речь идет о кесаревом сечении, например при аневризме аорты, портальной гипертензии или после геморрагического инсульта.

Анемия беременных

Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг Fe. Из них 300 мг идет к плоду, а 500 мг на построение эритроцитов.
Анемия беременных часто железодифицитная. Диагноз ставится при ¯ Hb 100 г/л, при Hb 110-115 г/л необходимо проводить лечение. Анализ крови проводится 2 раза за беременность, в цивилизованных странах в 28 недель беременности определяется сывороточное железо. Этиология железодифицитной анемии.

1. Дефицит Fe в диете.

2. Потери во время менструации, ¯ тканевого железа, хотя Hb может быть нормальным.

3. Предыдущая беременность (физиологический интервал между родами 3 года).

4. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия)

5. Снижение Hb наблюдается в норме за счет разведения крови (увеличение ОЦК при беременности)

При приобретенной анемии страдает в основном мать, т.к. плод захватывает железо из крови матери. Если сывороточное железо в норме, необходимо заподозрить дефицит фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия) наблюдается у женщин со сниженным (¯) потреблением животных белков, мало свежих овощей в рационе. Лечение - диета, 1 мг фолиевой кислоты, железа сульфат усваивается только 200 мг в сутки. Препараты железа назначают до 600 мг в сутки (не более), т.е. по 300 мг 2 раза в день до еды, если есть боли в желудке, то во время еды или после еды. Парентерально можно назначать во время беременности только в/мышечно - феррумлек, т.к. в/венное введение F++ может оказывать повреждающее действие на плод. Если анемия не поддается лечению, показана стернальная пункция для получения костного мозга. При анемии Hb ¯ 60 г/л показана гемотрансфузия.

Врожденные анемии способствуют увеличению материнской и перинатальной смертности.

Болезни сердца и беременность:

Гипертоническая болезнь. Гипертензия диагностируется у 7% всех беременных, она дает примерно 22% случаев перинатальной смерти и в 30% материнскую смертность. При постановке диагноза у беременных используют 4 критерия:

1. Повышение систолического АД до 140/ мм рт. ст.

2. Повышение диастолического АД до /90 мм рт. ст.

3. Стойкое повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. от исходного.

4. Повышение диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного.

О стойком повышении АД свидетельствует - -АД хотя бы при 2-х кратном измерении с интервалом в 6 часов. Для решения вопроса о диагнозе гипертонической болезни при беременности - необходимо выявить гипертензионный анамнез до беременности. Если имеется -АД во II триместре беременности это гестоз.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.

Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода позволяют правильно вести беременность, сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается.

Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма. Во-вторых, во время беременности меняется нейроэндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. В третьих, играют свою роль и физиологические изменения, происходящие в организме во время беременности.

Аритмии: экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или желудочковые). Беременность предрасполагает к экстрасистолии, особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное возбуждение также способствует возникновению экстрасистолии.

Экстрасистолия в родах может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом. Но в 70 % экстрасистолия у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения.

Пароксизмалъная тахикардия во время беременности встречается реже, чем экстрасистолия, и может развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение. Приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) характеризуется частотой сердечных сокращений от до 220 ударов в минуту, ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступе ПТ боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце. ЭКГ позволяет установить источник ПТ наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает или усугубляет сердечную недостаточность.

Лечение: успокаивающие средства (беседа и валериана, элениум); если нет эффекта стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко; при отсутствии эффекта в/в изептин, пропранолол (введение индерала не рекомендуется, т.к. он адреноблокатор, который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности); при заболевании сердца ПТ лечится строфантином гипотонии в/в, в/м новокаинамид. Хинидин противопоказан, так как является протоплазматическим ядом и вызывает гибель плода и аборт.

Мерцательная аритмия наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями сердца. ЭКГ-исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации. МА при беременности опасное осложнение: материанская смертность при ней составляет 20 %, перинатальная 50 %. Родоразрешение с учетом нарушения кровобращения производится одномоментным кесаревым сечением.

Лечение: при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму перевести в нормосистолическую (строфантин, калий). Пароксизм МА лечат новокаинамидом, а при неэффективности панангином и изоптином. Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойки плаценты. Необходим гепарин для профилактики тромбозов, а после родов непрямые антикоагулянты, в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасности геморрагических проявлений.

Нарушение проводимости различные варианты блокады проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно- желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости. Различают 3 степени: замедление предсердно- желудочковой проводимости; неполная АВ-блокада; полная АВ-блокада. Женщинам с 3-й степенью нарушения проводимости беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.

Лечение: Кортикостероиды преднизаолон по 20 мг позволяют ликвидировать предсердно- желудочковую блокаду. Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный и минутный объем, а систолическое АД повышается. Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с добавлением внутривенного введения соды. При полной АВ-блокаде и сердечной недостаточности можно применять гликозиды, в то время как при неполной они противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.

Как правило, гипертоническая болезнь (ГБ) уже существует до беременности и проявляется во время ее, так как беременность состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Считается, что в первом триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 повышается.

При 1-й степени риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20 %, беременность редко не более 20 % ухудшает течение заболевания. Для ГБ это первая стадия, кризы редки, стенокардия. Обычно ПТБ в 20 % и преждевременные роды у 12 %. Беременность допустима. При 2-й степени риска выраженной частота осложнений достигает 2050 %, значительна более 20 % частота поздних самопроизвольных выкидышей, перинатальная смертность достигает 20 %. Для ГБ это IIA стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50 %, преждевременные роды 20 %, антенатальная гибель 20 %. Частые гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД показания для прерывания беременности. При 3-й степени риска осложнения беременности составляют более 50 %, перинатальная смертность более 20 %, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр. Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.

При разрешенной вынашиваемой беременности следует наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушера- гинеколога и терапевта. Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течение недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 34 недели до родов.

Лечение Режим труда и отдыха; ограничение соли до 5 граммов в сутки; гипотензивные препараты. Из 9 групп гипотензивных препаратов во время беременности с наименьшим влиянием на плод можно применять только 5: спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения; салуретики, обладающие гипотензивным и мочегонным действием, короткими курсами в 12 дня через 123 недели: гипотиазид мг, фурасемид и урегит непригодны для длительного лечения, их применяют во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;

Симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения опасность коллапса во время операции; препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;

Производные клофелина (кленидин, гемитен) можно применять центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения; препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) гипотензивное и седативное действие. Побочное действие ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;

Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;

Бета-адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах; бета-адреноблокаторы (производные пропрамедона обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.

В лечении ГБ у беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны «воротника» и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью применяют ультразвук в импульсном режиме. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана электроаналгезия в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ. В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 23 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.

Пиелонефрит является наиболее частой клинической формой (10- 12%) среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц. Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционно – воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно – лоханочной системы.

Физиологические изменения понижение тонуса (гипотония) и моторики (дискинезия, гипокинезия) лоханок и мочеточников под воздействием эстрадиола, других эстрогенов и прогестерона, концентрация которых значительно возрастает; гемодинамические нарушения в почке, чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (гипоксия), связанные с гормональными сдвигами и вышеуказанными уродинамическими нарушениями;

Механическое сдавливание во второй половине беременности мочеточников увеличенной и ротированной вправо маткой, а также расширенными яичниковыми венами (в основном, справа); понижение тонуса, увеличение объема мочевого пузыря вследствие нейрогормональных влияний. ослабление в конце беременности сфинктера уретры (способствует восходящему распространению инфекции

Клиника пиелонефрита Чаще всего пиелонефрит возникает на й неделе беременности. Характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: болей в поясничной области, соответствующих стороне поражения, иррадиирующих в верхнюю часть живота, паховую область, половую губу, бедро.

4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" class="link_thumb"> 33 Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается. 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок"> 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается."> 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок"> title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок">

Показания к госпитализации Обострение пиелонефрита Снижение функции почек Присоединение гестоза Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды Начальные признаки гипотрофии плода Бессимптомная бактериурия или лейкоцитурия,не поддающаяся терапии.

Лечение комплексное, длительное(4-8 недель), индивидуальное 1) В острой стадии заболевания режим постельный дней. По окончании лихорадочного периода рекомендуется активный режим для улучшения оттока мочи. 2) Позиционная терапия: 2-3 раза в день – коленно-локтевое положение продолжительностью 4-5 минут; сон на боку, противоположном больной почке

6)Антибактериальная терапия: В 1-ом триместре беременности применяются природные и полусинтетические пенициллины, которые не обладают эмбриотоксическим действием. Во 2-3 триместре беременности спектр антибактериальных препаратов расширяется, т.к. начинает выполнять свою защитную функцию плацента.

В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов

Гестационный сахарный диабет– это сахарный диабет, развивающийся у женщины в период беременности. Чаще всего это заболевание развивается после недели беременности. Если оно выявлено на более ранних сроках, то можно подозревать то, что у женщины еще до беременности развился обычный сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Развивается он у 4-6% беременных женщин. После родов чаще всего гестационный диабет проходит, но в некоторых случаях может сразу же переходить в сахарный диабет 1-го или 2-го типов. Часто у женщин, перенесших гестационный диабет, через несколько лет развивается обычный сахарный диабет.

Факторы способствующие развитию Полностью причины развития гестационного диабета не известны, но выделяют несколько факторов, которые способствуют развитию заболевания. Во-первых, это избыточная масса тела и ожирение. Риск развития диабета напрямую зависит от того, насколько выражено ожирение – чем больше вес, тем больше риск развития диабета.

Во-вторых, наличие наследственности по сахарному диабету. Если у кого-то из родственников были случаи заболевания сахарным диабетом, то у женщины повышенный риск возникновения гестационного диабета. Повышается риск при возникновении беременности у женщин старше лет. Надо брать во внимание прошлые неудачные беременности (выкидыши, мертворождение). Есть вероятность возникновения гестационного диабета и в случаях развития многоводия в прошлые беременности, при рождении детей весом от 4-х кг, рождение в прошлом детей с тяжелыми пороками развития, периодические подъемы сахара в прошлые беременности.

Признаки и выявление СД Для гестационного диабета характерно медленное развитие, без ярко выраженных симптомов. Может появиться небольшая жажда, сильная утомляемость, увеличение аппетита, но при этом потеря веса, частые позывы в туалет. Часто женщины не обращают на это внимания, списывая все на беременность. Но о любых неприятных ощущениях следует сообщать врачу, который назначит обследование. В течение беременности женщина должна не один раз сдавать кровь и мочу на сахар. При повышенных результатах может быть назначен тест с нагрузкой – то есть берется сахар натощак, а потом через час после принятия 50 г глюкозы. Этот тест дает более широкую картину.

По результатам одного анализа натощак диагноз не может быть выставлен, а вот при проведении теста (чаще двух, второй через дней после первого) уже можно говорить о наличии или отсутствии диабета. Диагноз ставится, если натощак значения сахара выше 5,8, через час после глюкозы – выше 10,0 ммоль/л, через два часа – выше 8,0.

Во втором триместре у плода развивается своя поджелудочная железа, которая помимо утилизации глюкозы в организме ребенка, вынуждена нормализовать уровень глюкозы в организме матери. Это вызывает выработку большого количества инсулина, развивается гиперинсулинемия. Развитие гиперинсулинемии грозит гипогликемическими состояниями новорожденных (так как поджелудочная железа привыкла работать за двоих), нарушениями дыхательных функций и развитием асфиксии.

Чем опасен гестационный диабет для матери? Некомпенсированный гестационный диабет несет угрозу нормальному течению беременности. Высок риск развития гестоза (осложнение, при котором нарушаются функции разных систем органов, особенно сосудистой системы). Это приводит к нарушению питания плода. Часто развивается многоводие. Повышается риск возникновения замерших беременностей. При постоянной гипергликемии часто развиваются инфекции половых путей, что вызывает инфицирование плода.

Лечение Очень часто для компенсации гестационного диабета достаточно соблюдения диеты. Нельзя резко снижать энергетическую ценность пищи. Рекомендуются частые, но не обильные приемы пищи (5-6 раз), то есть завтрак, обед, ужин и три перекуса. На время беременности следует исключить легкоусваеваемые углеводы (сахар, сдобная выпечка, сладости), так как они вызывают резкий подъем сахара в крови. Следует ограничить потребление жиров (сливки, жирное мясо, масло сливочное), так как в условиях нехватки инсулина они являются источниками кетоновых тел, что вызывает отравление организма.

Увеличить потребление продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, зелень, фрукты). Из фруктов следует исключить бананы, виноград, дыню. На углеводы в суточном рационе следует отводить около 50%, на белки – около 20%, а на жиры – около 30%. В случаях, когда одной диеты для компенсации недостаточно (сахар держится повышенным), назначают инсулинотерапию. После родов необходимость в инсулинотерапии отпадает.

Причиной возникновения анемии у беременных является повышенное использование железа растущим плодом и недостаточная компенсация его дефицита за счет питания. Анемия может быть связана с недостатком в рационе питания белков и витаминов. Чаще всего анемия появляется во второй половине беременности.

Симптомы Общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, иногда обморочные состояния, учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Подобные жалобы появляются уже при анемии средней тяжести и тяжелой. При легкой степени анемии самочувствие беременной, как правило, не нарушено, и диагноз может быть поставлен только после исследования анализа крови.

Тяжесть течения анемии определяется по уровню гемоглобина. Различают 3 степени тяжести: Легкая степень: гемоглобин г/л Средняя степень: гемоглобин г/л Тяжелая степень: гемоглобина меньше 70 г/л

Анемия осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, влияет на развитие плода. Часто присоединяется токсикоз второй половины беременности (появляются отеки), увеличивается риск преждевременных родов. В родах возникает слабость родовой деятельности, возрастает объем кровопотери. В послеродовом периоде снижается выработка грудного молока. Опасность для ребенка заключается в задержке его внутриутробного развития (из-за анемии плод начинает испытывать недостаток в кислороде и питательных веществах; в результате ребенок может родиться незрелым, с низким весом и в последствии будет более восприимчив к инфекциям.

Лечение Существует множество препаратов железа, причем ни один из них не оказывает вредного воздействия на плод. А вот с точки зрения их влияния на состояние самой беременной женщины далеко не все из них можно назвать безвредными. Имеющиеся в продаже средства сильно разнятся по процентному содержанию железа, ассортименту и количеству дополнительных ингредиентов, и не все беременные одинаково хорошо реагируют на все препараты.

Так, ферроцерон способен вызвать диспепсию, нарушение мочевыделения. Поэтому если есть возможность выбора, им лучше не пользоваться. А феррокаль, как и ферроплекс, имеют незначительные побочные эффекты и, как правило, хорошо переносятся беременными женщинами. Оба эти препарата рекомендуется применять в довольно больших дозах: по 2 таблетки 3-4 раза в день. Конферон, содержащий больше железа (он, кстати, также может вызвать диспепсию), нужно принимать в меньших дозах: 1 капсулу 3 раза в день. Тардиферон и гино- тардиферон (в последний добавлена полезная для плода фолиевая кислота) достаточно принимать по 1 таблетке в день с профилактической и по 2 таблетки с лечебной целью.

Если во время беременности не удалось добиться излечения анемии, то после родов необходимо ежегодно в течение месяца проводить полноценный курс приема медикаментов до нормализации состояния. Железодефицитную анемию лечат преимущественно амбулаторно. Только в тяжелых случаях требуется госпитализация. Эта форма анемии не является противопоказанием для беременности.