Проведение наружного и внутреннего акушерского исследования алгоритм. Акушерское обследование

Сегодня, 15:13
Биотрин - это полностью натуральный гель для суставов, который способствует быстрому устранению болей, восстановлению подвижности и комплексному улучшению функций опорно-двигательного аппарата. Посмотреть видеообзор можно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=5zttg9kzpRU"> GarryBaifs → Аминалон Сегодня, 12:50
With hundreds of io games to there, it" s="" dreadfully="" to="" lean="" which="" story="" play.="" these="" unblocked="" io="" games="" are="" the="" outwit="" and="" within="" reach="" on="" desktop="" mobile.="">Since Agar.io"s unfetter on April 28th, 2015, .io games from gained bent via accessibility and airing by probity of Disenchant"s Vigour videos. Unforgettable YouTubers, including Markiplier and Jacksepticeye, have made series revolving around these games. Within the one-time 4 years, .io has expanded in scene of Agar.io into countless other games. Some are zombie-themed, others should advance to conflict robots. Some disencumber like crazy, others clearance smoothly and spread obsolete their reach to movable devices.
Against io games unblocked and through the io games enrol in place of all renewed games! UPDATED COMMONPLACE!
Play io games unblocked and entirely the io games register someone is anxious all up to date games! UPDATED PLAN! Represent io games online and flick our io games laundry list to buy all io games and the primary unblocked io games like; agario, slitherio, zombsroyale and diversified more.
ocean
Just click the io icon on the size debar of your browser and start playing the a- unblocked io games."> qfkeuet → Аминалон , полностью с отсутствием аванса. Данная команда промышляет услугами по оформления документов, подтверждающих жителя, мы поможем срочно сделать обязательное свидетельство, уверение, диплом об обучение, водительские карточку, показание указывающее про день рождение также иные многозначащие свидетельство, которые точно обязательные по новой жизни. Сделать моментальную заявку на покупку диплома возможно по нашему ресурсу, от покупателя главное направить индивидуальные показания в завершении образец письменного подтверждения, впоследствии с работы десяти рабочих дней Вы обретает подготовленные сертификаты персонально или же https://shadyduy.com/ по почтовой связи к указанному местожительство. Мы отмечаем личный паспорт согласно существующих российсских порядку, благодаря этому с клиента в документации хранится оригинальный паспорт из столичной местом жительства последнего стандарта. Заказать верифицированные загранпаспорт быстро из доступной цене выполнимо именно на нашем ресурсу, где посетители зачисляете документ России скоропостижно и безопасно. Обращайтесь у любое минуту!"> DonaldGex → Аминалон Эвакуатор адлер красная поляна эвакуатор адлер красная поляна Эвакуатор сочи адлер красная поляна https://evakuatoradler.ru/
http://evakuator-sochi-adler.ru/
http://xn--80aaafng5alyuerl0l.xn--p1ai/
http://эвакуаторадлер.рф
создание сайтов в сочи "> sochi.cat Nit → Аминалон Вчера, 13:46
With hundreds of io games discernible there, it" s="" concrete="" to="" govern="" which="" one="" play.="" these="" unblocked="" io="" games="" are="" the="" tucker="" and="" hand="" on="" desktop="" mobile.="">Since Agar.io"s distribute on April 28th, 2015, .io games be struck not later than gained trendiness from stem to stern accessibility and knowledge through Terminate curtail"s Fall all over to videos. Famous YouTubers, including Markiplier and Jacksepticeye, give delivery to made series revolving hither these games. Within the sustenance 4 years, .io has expanded loose of Agar.io into countless other games. Some are zombie-themed, others have in contention robots. Some gladden like gaga, others clearance smoothly and outstretch their reach to ambulatory devices.
Against io games unblocked and scan the io games catalogue as a replacement for the benefit of all supplementary games! UPDATED PRIME AFTER LIFETIME!
Engross io games unblocked and browse the io games muster someone is uneasy all unique games! UPDATED EVERY DAY! Participate in io games online and skim during our io games pointer to buy all io games and the pre-eminent unblocked io games like; agario, slitherio, zombsroyale and several more.
commanders.io
Thoroughly click the io icon on the array frustrate of your browser and start playing the worst unblocked io games."> neonpyz → Аминалон Вчера, 13:32
Переключится у необыкновенную фактичность также максимально перенестись у интересующую под Вас гейм мы презентуем заодно с веб-казино Слот V, данный восстановленный игровой клуб замечательно облегчен для любого пользователя, чтоб оборудовать фирменное плюс устроенное присутствие на этом источнике. Оперируя Слот В абонент извлекает доступ у персональный кабинет, где сумеет увидеть про все бонусные суммы также поработать по функционалом. Источник как играть в автоматы keks Слот V содержит игры на различную жанры: очень знаменитые, новинки на выигрыш, игровые аппараты, геймерские новинки, онлайн-казино, фишки, roulette плюс множество иное. Включить увлекательную гейм возможно совместно с сочетанием фильтрации, таковым методом игрок моментально переводится у порядок пробной версии игры, совершенно не угрозе значительныим монетами, все же Слот В однозначно удовлетворит новых игроков совместно с частыми юзерами бонусными наборами, подарками плюс системой льготами по поводу подкреплением https://slotvofficial.ru/ персонального баланса. Переходите на лучшее игровое платформу также стартуйте новую игровое предложение одновременно с Слот В.

Перейти в новую фактичность затем сполна перенестись в понравившуюся вам гейм мы рекомендуем вместе из интернет-лото Слот V, такой возобновленный популярный фан-клуб отлично облегчен для нового клиента, чтоб гарантировать марочное и устроенное местонахождение в данном портале. Практикуя Слот V игрок получает доступ у личный аккаунт, на которой сумеет просмотреть всяческие приятные вознаграждения затем овладеть с возможностями сранички. Ресурс колумб игровые автоматы играть бесплатно Слот V насчитывает гейм в разную жанры: очень актуальные, игры направлены на прибыль, игровые стратегии, игровые новинки, онлайн-казино, покер, roulette плюс многое аналогичное. Найти увлекательную игру возможно с помощью функций, данным способом игрок живо переходите у порядок пробной версии казино, вовсе не риску личными финансами, все же Слот V определенно потешит гостей вместе с зарегистрированными юзерами скидочными наборами, поднисением также множеством акциям за счет укоплектованием https://slotvofficial.ru/ частного баланса. Переключайтесь к лучшее геймерское пространство также стартуйте увлекательную игровое предложение одновременно с Слот В."> JamesExero → Аминалон

Рис. 6.3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине.

Рис. 6.4. Измерение окружности живота

Рис. 6.5. Измерение высоты стояния дна матки

В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Определение размеров таза

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Этот размер обычно составляет 25-26 см

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.В среднем этот размер равняется 28-29 см

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см

Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugataexterna- наружная конъюгата , позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза.

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см

Рис. 6.7. Измерение размеров таза.А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см . Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 6.8).

Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.

Рис. 6.8. Измерение диагональной конъюгаты

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 6.9, б).

Рис. 6.9. Измерение размеров выхода таза. А - прямой размер; Б - поперечный размер

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол , прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.

Рис. 6.10. Измерение индекса Соловьева

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба

ромб Михаэлиса. Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11).

Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.

Приемы наружного акушерского исследования.

А - первый прием наружного акушерского обследования . Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Б - второй прием. Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

В - третий прием. Цель -определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

Г - четвертый прием.

Цель -определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода.

Пальпация частей тела плода позволяет определить положение плода в матке, предлежание, позицию и вид позиции плода.

Для этого используют приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого.

Беременная находится в положении лежа на спине. Акушерка справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Цель его - определить высоту стояния дна матки по отношению к лону, пупку или мечевидному отростку, ее форму и часть плода, располагающуюся в дне матки.

Техника. Акушерка ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а ногтевые фаланги пальцев были обращены друг к другу

По высоте стояния дна матки определяют срок беременности, при определении крупной части плода в дне матки - продольное положение плода, предлежащую часть (если в дне матки ягодицы, то предлежащей частью будет головка плода).

Второй прием наружного акушерского исследования. Цель: определение положения плода в матке, позиции и вида позиции.

Техника. Акушерка опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны - спинку плода по ее широкой поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки) в виде мелких подвижных бугров.

Пальпацией определяют состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, расположение по отношению к матке.

При пальпации, оказывая физическое раздражение, определяют возбудимость матки, ее болезненность, а также флюктуацию в матке при многоводии.

Третий прием наружного акушерского исследования. Цель - определение предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз.

Техника. Одной рукой охватывают предлежащую часть, пальпируют ее и осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Головка плода определяется как плотное округлое образование, ягодицы - мягкие, неправильной формы, меньшего размера.

Можно определить подвижность предлежащей части (симптом баллотирования для головки). Если она подвижна, то находится над входом в малый таз, если неподвижна, то прижата ко входу в малый таз или находится в более глубоких отделах малого таза.

Четвертый прием наружного акушерского исследования является дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение ее по отношению к входу в малый таз.

Техника. Для выполнения этого приема акушерка становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

Когда предлежащая часть находится над входом в малый таз, пальцы обеих рук почти целиком подводятся под нее, можно отодвинуть ее от входа. Когда головка полностью опустилась в полость малого таза, то наружными приемами пальпировать ее не удается.

При головном предлежании, если пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в полость таза.

Во время родов важно выяснить, каким сегментом головка плода находится во входе в малый таз.

Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда). Первый прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда ). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 4 17) Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования . Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в % % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее падкой поверхности.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).

15876 0

Влагалищное исследование беременной проводится па кушетке или на гинекологическом кресле при соблюдении асептики и антисептики. Ноги беременной согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

Обязательно выполняют при поступлении в родильный дом и при отхождении околоплодных вод. Помимо этого, по показаниям.

Наружные половые органы обрабатывают раствором марганца или фурациллина или 5% раствором йода. Руки моются водой с мылом щеткой, затем 0,5%-ным раствором хлоргексидина или другого раствора антисептика.

1. Осмотр наружных половых органов. Определяют высоту промежности, отсутствие или наличие гнойников, сосудистых или иных опухолей, обезображивающих рубцов или других патологических состояний, которые могли бы осложнить роды или послеродовый период.

2. Влагалищное исследование. Производится двумя пальцами, введенными во влагалище после разведения половых губ пальцами другой руки (рис. 1). Определяют следующее:

Рис. 1. Бимануальное исследование беременной

а) состояние мышц, поднимающих задний проход - степень их развития, напрягаются ли во время схватки или потуги, реакция на их раздражение;

б) состояние влагалища - широкое, узкое, короткое, нет ли перегородки или каких-либо образовании и др.;

в) состояние шейки матки - форма шейки сохранена, укорочена, сглажена; раскрытие маточного зева - нет, есть; зев проходим для одного, двух или большего количества пальцев; края зева толстые, тонкие, растяжимые, не растяжимые; не определятся ли в пределах зева петля пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода и пр.;

г) состояние плодного пузыря - цел, отсутствует (вскрыт); при целости плодного пузыря - его состояние вне и во время схваток: хорошо выражен, наливается только во время схваток, остается налитым и вне схваток, чрезмерно напряжен, слаб или вовсе не наливается во время схваток (плоский пузырь) и др.;

д) состояние предлежащей части: что предлежит головка, ягодицы, где находится предлежащая часть, роднички, швы, их расположение по отношению к крестцу или лону (рис. 2, а-е);

Рис. 2. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях.

а - над входом в малый таз;

б - прижата ко входу в малый таз;

в - малым сегментом во входе в малый таз;

г - большим сегментом во входе в малый таз;

д - в полости малого таза;

е - в выходе малого таза

1. Головка над входом в малый таз. Таз свободен, головка стоит высоко, она не препятствует ощупыванию безымянной линии таза, мыса; стреловидный шов находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички - на одном уровне.

2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов стоит в слегка косом размере

3. Головка во входе и малый таз большим сегментом . Головка занимает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров.

4. Головка в широкой части малого таза. Головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части малого таза. Две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, малый родничок ниже большого.

5. Головка в узкой части малого таза. Две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко ко дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Малый родничок у лона ниже большого.

6. Головка в выходе таза . Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода из малого газа. Малый родничок у лона ниже большого.

е) состояние рельефа костного таза - нет ли патологического выступання костей (экзостозов); характеризуют состояние внутренней поверхности лона и крестцовой впадины, измеряют диагональную конъюгату.

ж) характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах и др.

з) перед выведением руки обрабатывается влагалище 30-50 мл теплого раствора риванола или фурацилина (1:5000).

Под ред. К.В. Воронина