Подтекание околоплодных вод. Причины

Описание:

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.

ПРПО сопровождает практически каждые третьи , и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, и гипоплазия (недоразвитие) лёгких.

Симптомы:

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод.

Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
очень быстро начинается родовая деятельность.

Клиническая картина при высоких боковых разрывах.

Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО. Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота иили кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности иили инфекционного процесса у матери.

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин) и плода (выше 160 удмин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.

ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, и многоплодная беременность.

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.

Лечение:

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений иили . Для этого необходимо следующее.

Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

Определить сократительную деятельность матки.

Оценить состояние матери и плода;

Выявить наличие интрамниотической инфекции.

Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

Провести профилактику инфицирования.

В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.

Все девять месяцев беременности будущая мама находит множество причин для переживаний, реальных и надуманных. Она страдает от токсикоза , прислушивается к шевелениям малыша, волнуется за результаты анализов сразу после их сдачи, следит за тонусом матки, с нетерпением ждет очередного УЗИ , чтобы полюбоваться на кроху и услышать слова доктора о том, что беременность протекает нормально.

Среди потенциальных поводов для беспокойства есть один достаточно веский, но, к сожалению, о нем знает не каждая будущая мама. Согласно данным, озвученным на пресс-конференции в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И Кулакова, примерно в 20% случаев причиной потери ребенка является преждевременный разрыв плодных оболочек.

Но шанс выявить и предотвратить опасность на ранней стадии все же есть. О том, что разрыв плодных оболочек - еще не печальный приговор здоровому внутриутробному развитию крохи, читайте на сайт.

Плодная оболочка: три слоя защиты плода

В течение девяти месяцев беременности плодная оболочка - уютное и безопасное место для малыша. В этом маленьком мире ребенок из микроскопического создания превращается в миниатюрного, но уже полноценного человечка, готового шагнуть в новый, еще неизвестный для него мир. А чтобы в течение 40 недель ничто не нарушало полноценное развитие плода, природа позаботилась о его надежной защите.

Плодные оболочки оберегают малыша от инфекций и бактерий. Несмотря на их кажущуюся прозрачность на экране во время проведения УЗИ, оболочки на самом деле очень плотные и прочные.

С их помощью природа защищает кроху от внешнего воздействия агрессивной среды тремя защитными слоями:

Первый слой - наружный. Он образован из ткани, которая выстилала полость матки. Он самый прочный, так как обязан обеспечить достаточную жесткость оболочкам, чтобы никакие внешние агрессивные условия не смогли деформировать развивающийся плод;

Второй слой - средний. Он состоит из клеток зародыша, также довольно прочный;

Третий слой - внутренний. Он самый нежный и эластичный. По своим характеристикам напоминает легкую пелену и бережно защищает плод.

Надежность и целостность плодных оболочек - залог стерильности и, соответственно, качественного развития малыша. И если какой-то из слоев деформируется, возникает риск инфицирования и появления осложнений в течение беременности.

Группа риска

Среди беременных гинекологи выделяют категорию женщин, которым необходимо быть особо внимательными к симптомам преждевременного разрыва плодных оболочек:

если будущая мама ждет двоих и более младенцев;

у беременной выявлены инфекционные заболевания, которые истончают плодные оболочки;

будущая мама страдает патологиями области шейки матки;

во время беременности женщина регулярно жалуется на плохое самочувствие, боли в пояснице , тяжести внизу живота и схваткообразные ощущения;

будущие мамы, которые во время ожидания малыша в результате падения получали травмы или сотрясения. Несмотря на внешне нормальное самочувствие беременной, плодные оболочки могли быть повреждены. Микроразрыв или трещина в этом случае сопровождаются явным или скрытым подтеканием околоплодных вод;

если при предшествующих беременностях происходил преждевременный разрыв плодного пузыря;

будущие мамы, страдающие дефицитом веса или авитаминозом;

курящие беременные . Неспособность отказаться от сигареты во время вынашивания ребенка может спровоцировать не только разрыв плодных оболочек, но и оказать негативное воздействие на качественное развитие будущего малыша.

Тактика лечения разрыва оболочки на разных сроках беременности

К сожалению, от преждевременного разрыва плодного пузыря не застрахованы даже те женщины, у которых беременность протекает идеально. По статистике, он происходит у одной из десяти будущих матерей, при этом современная медицина не может дать ответ на вопрос, что именно его провоцирует.

Даже микротрещины в плодной оболочке достаточно, чтобы многочисленные бактерии из влагалища и шейки матки начали активно поступать в ее полость. Будущий ребенок в этом случае оказывается беззащитным, начинается инфицирование плода и полости матки, что приводит к печальным последствиям: гибель малыша от внутриутробной инфекции, и тяжелые гнойные осложнения у матери.

Преждевременный разрыв плодных оболочек в случае недоношенной беременности требует срочного медицинского вмешательства. Тактика лечения зависит от срока беременности и от наличия инфекции.

Если разрыв выявлен на раннем сроке и риск заражения сведен к минимуму, будущей маме прописывают антибиотики, токолитики и стероиды, чтобы максимально продлить беременность. В этом случае важно следовать рекомендациям врачей и регулярно проходить ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Риски при беременности: разрыв плодного пузыря

Если разрыв произошел на поздних сроках беременности, но угрозы инфицирования плода нет, врачи начинают лечение, направленное на стабилизацию течения беременности. Будущая мама находится в стационаре в условиях идеальной стерильности, ведь за ее состоянием необходим тщательный контроль. Проводится термометрия и профилактика инфекций, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого, контролируется состояние плода во избежание гипоксии и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения.

Если же на поздних сроках обнаружена инфекция, врачи чаще всего принимают решение вызвать преждевременные роды. Беременной сначала назначают антибиотики, затем создают гормональный фон и проводят родовозбуждение.

На позднем сроке, то есть при фактически доношенной беременности, вслед за излитием околоплодных вод обычно развивается родовая деятельность. Будущая мама может страдать от продолжительных и болезненных родов. При длительном безводном периоде есть риск развития гипоксии плода и воспаления плодных оболочек.

Подозрение на разрыв плодных оболочек: что делать?

Во время беременности будущей маме важно следить за объемом и характером влагалищных выделений. Понятно, что физиологические процессы в период вынашивания малыша меняются, но контролировать свое состояния важно, особенно если будущая мама входит в группу риска.

Характерным симптомом разрыва плодных оболочек является выделение жидкости без характерного цвета и запаха. Массивного отделения вод не происходит, они слегка сочатся, смешиваясь с влагалищными выделениями, поэтому не каждая беременная обращает на них внимание. Тем не менее, в это время малышу уже угрожает серьезная опасность, поскольку он не защищен от внутриутробной инфекции.

Более того, когда подтекание околоплодных вод происходит более 32 часов, а беременная не обращается за медицинской помощью, внутриутробная инфекция у плода развивается в 100% случаев. Если же своевременно назначить эффективные препараты, плод может развить адаптивные механизмы, необходимые для самостоятельного дыхания, поддерживая свою жизнедеятельность за счет плаценты.

Запущенный разрыв плодных оболочек может дать о себе знать необычными ощущениями и болью внизу живота. В этом случае необходимо срочно обращаться к врачу, даже если симптомы после проведенного исследования окажутся ложной тревогой. Важно знать и понимать, что лечение, начатое в первые сутки после разрыва, может сохранить жизнь будущего малыша и здоровье его матери.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) происходит в результате амниорексиса (спонтанного разрыва околоплодных оболочек) до начала родов на любом сроке гестации. Этот термин применяют, когда при недоношенной беременности оболочки разрываются преждевременно, независимо от наличия родовой деятельности.

Этиология и факторы риска

Причина преждевременного разрыва плодных оболочек остается неясной. Предполагают влияние таких факторов, как инфекции влагалища и шейки матки, патологические изменения собственно околоплодных оболочек, истмико-цервикальная недостаточность и недостаточность питания.

Диагностика

Диагноз ПРПО, основанный на данных анамнеза, подтверждают обнаружением околоплодных вод во влагалище. Необходимо исключить эпизодическое недержание мочи, бели и отхождение слизистой пробки. Тактика ведения пациентки с подобным анамнезом зависит от срока беременности. Поскольку после отхождения вод возрастает риск инфицирования и период от момента осмотра до родов обычно длителен, если женщина не в родах, независимо от срока беременности влагалищное обследование ей выполнять нельзя. Допускают лишь введение стерильных влагалищных зеркал для подтверждения диагноза и оценки раскрытия и длины шейки матки, а в случае недоношенной беременности — для взятия мазка из цервикального канала на микрофлору и околоплодных вод для проведения теста на зрелость легких плода.

Часто во время осмотра обнаруживают заполнение заднего свода влагалища амниотической жидкостью. С помощью приема Вальсальвы или легкого давления на дно матки можно получить жидкость из цервикального канала, что служит диагностическим признаком преждевременного разрыва плодных оболочек. Диагноз подтверждают с помощью:

• — теста с нитразиновой бумагой, которая становится голубой в присутствии щелочных околоплодных вод;
• — микроскопического исследования (после высушивания мазка под микроскопом обнаруживают симптом папоротника).

Ложноположительный результат нитразинового теста получают при попадании щелочной мочи, крови или цервикальной слизи. При проникновении крови (часто присутствует в начале родов) мазок может выглядеть каркасным, поэтому четкий симптом папоротника иногда отсутствует. Как и в случае преждевременных родов при целых околоплодных оболочках, для исключения аномалий развития плода, оценки его гестационного возраста и количества околоплодных вод следует провести полное .

Лабораторные методы исследования

В дополнение к лабораторным исследованиям, проводимым при преждевременных родах, проводят оценку зрелости легких плода. Достаточное для этого количество амниотической жидкости можно получить из влагалища. Учитывая высокую частоту возникновения хориоамнионита, ассоциированного с ПРПО, амниотическую жидкость окрашивают по Граму и сеют на питательную среду.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек

Целые околоплодные оболочки служат механическим барьером для проникновения возбудителей инфекций. Амниотическая жидкость обладает бактериостатическими свойствами, что способствует предотвращению развития хориоамнионита и инфицирования плода. Интактность оболочек не считают абсолютной гарантией защиты от инфекций, поскольку бактерии колонизируют децидуальное и межоболочечное пространство в 10% случаев срочных родов, и в 25% — преждевременных.

Для недоношенного плода при ПРПО риск, ассоциированный с преждевременными родами, следует сопоставлять с таковым инфицирования и сепсиса, затрудняющего внутриутробное существование. Риск для матери заключается не только в развитии хориоамнионита, но и в затруднении индукции родов при незрелости шейке матки, от чего возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения.

Тактика ведения пациентки во многом зависит от срока беременности в момент разрыва оболочек, но на ее исход могут влиять и количество оставшихся вод, и гестационный возраст.

Стандарт исследования — ультразвуковое подтверждение маловодия. Объективные критерии включают измерение вертикального уровня амниотической жидкости в четырех квадрантах. Сумма уровней составляет ИАЖ. Индекс менее 5 см считают патологическим.

Маловодие на фоне ПРПО до 24-й недели гестации может привести к гипоплазии легких плода. К факторам риска относят сдавление всего плода и в частности грудной клетки, ограничение дыхательных движений и нарушение продукции и оттока легочной жидкости. Также необходимо учитывать срок беременности на момент разрыва оболочек и длительность безводного периода. Ограничение подвижности плода в матке может привести к различным позиционным аномалиям скелета, таким как косолапость.

Если ПРПО происходит в 36 нед или позднее и шейка матки зрелая, при отсутствии родовой деятельности через 6-12 ч начинают родовозбуждение. Если шейка незрелая и нет признаков инфекции, для снижения риска неэффективной индукции и вероятности развития лихорадочных осложнений у матери его начинают через 24 ч. Тактика при ПРПО до 36-й недели беременности описана ниже.

Консервативная выжидательная тактика

Консервативную тактику при преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендуют при необходимости пролонгирования беременности. Поскольку длительный безводный период сопровождается риском инфицирования, пролонгирование проводят лишь до созревания легких плода. Для диагностики хориоамнионита на ранней стадии рекомендуют постоянное наблюдение, что позволяет снизить риск для матери и плода. На поздней стадии хориоамнионит манифестирует повышением температуры тела у матери и болезненностью, а иногда и возбудимостью матки.

При субклиническом течении инфекции диагностика и лечение могут оказаться запоздалыми. Сочетание факторов риска должно нацеливать внимание на исключение хориоамнионита, особенно при повышении температуры у матери до 38 градусов и более, возникновении тахикардии у плода, болезненности матки и возбудимости при нестрессовом тесте.

Обнаружение бактерий при окраске по Граму или посеве амниотической жидкости, полученной с помощью амниоцентеза, коррелирует с развитием в дальнейшем инфекции у матери в 50% случаев и сепсиса у новорожденных — в 25% случаев. Присутствие в амниотической жидкости только лейкоцитов имеет меньшее прогностическое значение в отношении инфицирования. Решение о необходимости амниоцентеза зависит от срока гестации, ранних признаков инфекции и величины ИАЖ, измеренного с помощью УЗИ. Недавно исследователи обнаружили повышение концентрации провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости и кровеносном русле недоношенных детей, у которых в период новорожденности развились хронические заболевания легких. Подобный ответ сопряжен с высоким риском повреждения мозга недоношенного ребенка, что увеличивает частоту возникновения церебрального паралича. Таким образом, тактика при ПРПО должна быть направлена на снижение заболеваемости новорожденных.

Ампициллин и эритромицин существенно пролонгируют интервал между ПРПО и рождением.

Лечение хориоамнионита

Хориоамнионит — показание к назначению антибактериальной терапии сразу после забора материала для посева. Препараты выбора — ампициллин и гентамицин, назначаемые в комбинации. При чувствительности к пенициллинового ряда можно назначать цефалоспорины, учитывая, что перекрестную чувствительность отмечают в 12% случаев. После начала антибактериальной терапии проводят родовозбуждение. Если шейка матки незрелая и есть признаки ухудшения состояния плода, предпочтение отдают родоразрешению путем кесарева сечения.

Особое значение при разрыве оболочек имеет рецидив генитального герпеса. Считают, что герпетические высыпания, расположенные вдали от шейки и влагалища, не ассоциируются с высоким риском инфицирования плода, поэтому при определении показаний к экстренному кесареву сечению следует учитывать их локализацию.

Токолитическая терапия

Использование токолитиков при преждевременном разрыве плодных оболочек остается спорным вопросом. Одним из аргументов против их применения служит тот факт, что побочные эффекты могут скрывать признаки инфекции у матери (например, тахикардию), и сокращения, ассоциированные с разрывом оболочек, могут указывать на инфицирование матки. Аргументом в пользу их использования считают то, что ПРПО может быть результатом сокращений матки и с помощью токолитиков удается выиграть время, необходимое для созревания легких плода. При инфекционном поражении токолиз, как правило, неэффективен.

Глюкокортикоидная терапия

Среди детей, родившихся через 16-72 ч после преждевременного разрыва плодных оболочек, частота развития РДС ниже, что связано с эндогенным высвобождением глюкокортикоидов на фоне стресса, вызванного уменьшением количества амниотической жидкости. Возможно, по этой причине в соответствии с протоколами Национального института здоровья по глюкокортикоидной терапии назначение глюкокортикоидов рекомендуют только при ПРПО до 32-й недели гестации, а не в 34 нед при интактных оболочках.

Амбулаторная помощь

После стационарного наблюдения в течение 3 суток и при отсутствии признаков инфекционного заболевания для снижения частоты возникновения поздних преждевременных родов (на сроке от 34 до 37 нед) пациентку переводят под амбулаторное наблюдение врача женской консультации. Вся ответственность ложится на женщину, поэтому ее необходимо проинформировать о возможном риске и настроить на заботу о себе. Для снижения вероятности выпадения пуповины плод должен находиться в затылочном предлежании, а шейка матки должна быть закрыта. Пациентке рекомендуют ограничение физической активности, половой покой и контроль температуры тела 4 раза в сутки. Если температура превысит 37,8 ?С, женщина должна сразу же вернуться в стационар.

Врач должен осматривать беременную еженедельно. При осмотре измеряют температуру тела, после 28-й недели беременности проводят нестрессовый тест, оценивают базальный ритм и ИАЖ. Ультразвуковую оценку развития плода выполняют каждые 2 нед. При маловодии продление амбулаторного режима недопустимо.

Роды

Показания к родоразрешению при преждевременном разрыве плодных оболочек соответствуют таковым при преждевременных родах. Уменьшение количества амниотической жидкости может вызвать сдавление пуповины и возникновение вариабельных децелераций ЧССП как в затылочном, так и в тазовом предлежании. Следовательно, в большинстве случаев требуется абдоминальное родоразрешение (за исключением случаев выполнения амниоинфузии).

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек - это грозное осложнение беременности, сопровождающееся нарушением целостности плодного пузыря и характеризующееся массивным излитием или подтеканием околоплодных вод на любом сроке беременности.
Немного статистики
Преждевременный разрыв плодных оболочек сопровождает 10-12% всех беременностей, а 40% всех преждевременных родов начинаются именно с преждевременного излития околоплодных вод. До 20% новорожденных детей погибают из-за осложнений, связанных с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это сепсис (инфекционные осложнения), незрелость легких (невозможность самостоятельного дыхания) и недоношенность плода.

Причины преждевременного разрыва плодного пузыря
Причин и факторов риска очень много, до конца они не изучены и невозможно с точностью ответить, какой именно из них является провоцирующим . Ниже перечислены наиболее частые и подтвержденные факторы риска.
Наличие в прошлом беременности(ей) окончившихся преждевременно с излития околоплодных вод. Наиболее показательный фактор. Вероятность того, что текущая беременность окончится так же, составляет около 23%.
Инфекционные и воспалительные процессы половых путей. Очаг воспаления формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно», на месте которого со временем может образоваться трещина или разрыв .
Истмико-цервикальная недостаточность. Выпячивание плодного пузыря в просвет расширенной шейки приводит к легкому инфицированию его стенки и разрыву.
Медицинские инструментальные вмешательства. Амниоцентез и биопсия хориона. Вопреки легендам, половой акт, осмотр в зеркалах или влагалищное исследование не могут спровоцировать преждевременный разрыв плодного пузыря .
Количественные изменения околоплодных вод. Многоводие, маловодие.
Травмы. Сюда относятся, как непосредственно травмы живота, так и падения.
Многоплодная беременность.
Вредные привычки матери.
Что должно насторожить
Разрыв оболочек в зависимости от своих размеров может сопровождаться, как излитием большого количества жидкости, так и незаметным подтеканием, когда околоплодные воды, смешиваясь с обычными выделениями, могут остаться незамеченными. При массивном излитии, несложно понять что происходит, а во втором случае необходимо обратить внимание на следующие проявления, особенно если у вас многоплодная беременность или они проявились после травмы.
Изменилось количество и характер выделений. Они стали более обильными и водянистыми. Выделения без цвета и запаха.
Возможно, выделений становится больше при изменении положении тела.
Если выделения более менее интенсивные, возможно уменьшение размеров живота из-за потери амниотической жидкости.
Также возможно появление схваткообразной боли иили кровянистых выделений.
Но все эти проявления носят субъективный характер и даже 47% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза, даже проведя гинекологический осмотр и ряд диагностических тестов, поэтому преждевременный разрыв плодных оболочек требует специфической диагностики с высоким процентом чувствительности.
Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек
Существует целый ряд диагностических мероприятий, направленных на выявление разрыва оболочек. Среди них и гинекологический осмотр, и мазок на околоплодные воды, и различные тесты на определение кислотности влагалища, но все они уже через час после разрыва малоинформативны. На их результате сказываются примеси спермы, мочи, крови и они дают высокий процент ошибок - от 20 до 40, как ложноположительных, так и ложноотрицательных, что очень много и чревато. В первом случае необоснованной госпитализацией, медикаментозной терапией и родостимуляцией, а во втором случае всем перечнем осложнений, характерным для преждевременного излития околоплодных вод.
До определенного времени единственным достоверным методом диагностики оставался амниоцентез с красителем индиго карином, но учитывая его высокую инвазивазивность, он не может использоваться, как метод выбора.
Всего несколько лет назад были найдены биологические маркеры - белки, присутствующие только в околоплодной жидкости, благодаря которым стала возможна точная диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек . Их обнаружение во влагалище говорит о 100%-ом разрыве. Белок носит название а-микроглобуллин-1, а чувствительный тест, разработанный для его выявления, называется ПАМГ-1. Коммерческое название теста Амнишур.
Диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря при помощи теста Амнишур
Тест-полоска Анишур выглядит как тест на беременность и используется почти также, то есть он доступен для любой женщины в домашних условиях. Диагностика занимает 5-10 минут и позволяет выставить диагноз, как в стационарных, так и в домашних условиях с точностью 99%, даже спустя 12 часов после разрыва, даже при боковых разрывах, когда во влагалище всего несколько капель околоплодных вод. Тесту пока не существует аналогов, он с успехом используется во многих клиниках и благодаря нему была сохранена не одна беременность
Тесты ПАМГ-1 выпускаются только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур) Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш

Если это происходит на 38-й неделе или позже, то после разрыва плодного пузыря схватки начинаются сами собой или стимулируются искусственным путем. Ребенок уже достаточно созрел, чтобы увидеть белый свет. Все его органы к этому моменту успели полностью развиться, и его рождению ничто не мешает.

При разрыве плодного пузыря до 38-й недели врач должен оценить, целесообразно ли повременить с родами, улучшит ли это стартовые условия для ребенка. Но здесь нужно считаться с опасностью возникновения инфекции. Если будет принято решение о родах, на свет появится недоношенный ребенок.

Диагноз устанавливают клинически. Иногда в целях предотвращения инфицирования и ухудшения состояния плода показано родоразрешение, если срок гестации >34 нед или установлен факт зрелости легких плода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (>37 нед) или раньше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.

Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 ч от ПРПО; в сроки 32-34 нед латентный период составляет в среднем около 4 дней.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Преждевременный разрыв плодного пузыря может быть вызван различными обстоятельствами:

• В некоторых случаях за этим стоит слабость соединительной ткани плодной оболочки - она не может растянуться до нужного размера и, в конце концов, разрывается еще до наступления схваток.
• Поднимаясь в матку, воспаление влагалища тоже может нанести вред плодной оболочке, сделать ее водопроницаемой.
• При появлении преждевременных схваток, угрожающих преждевременными родами, нагрузка на нижний полюс плодного пузыря так сильно возрастает, что плодная оболочка не выдерживает и рвется.

Симптомы и признаки преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Как правило, в отсутствие осложнений, единственным симптомом является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод. Лихорадка, обильные влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить хориоамнионит.

В большинстве случаев признаки однозначны: сразу после разрыва плодного пузыря околоплодные воды начинают отходить так обильно, что вряд ли вы спутаете это с непроизвольным мочеиспусканием. Вслед за первым выплеском количество вытекающей жидкости, как правило, существенно уменьшается.

Если у вас возникает подозрение на преждевременный разрыв плодного пузыря, вы должны немедленно отправиться к своему врачу или в клинику. Там установят, действительно ли речь идет о вскрытии плодного пузыря. Может быть, причиной вашего беспокойства стало непроизвольное мочеиспускание или сильные вагинальные выделения. Для того чтобы разобраться в ситуации, врач с помощью ультразвука определит количество околоплодных вод и путем быстрого тестирования проверит, действительно ли вытекает околоплодная жидкость. Мазок из влагалища позволит выяснить наличие или отсутствие бактериальной инфекции. Вам обязательно измерят температуру и пульс. На основании полученных КТГ врач сможет судить о наличии или отсутствии легких родовых схваток и о состоянии ребенка.

Риски преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Инфекция . После вскрытия плодного пузыря в матку могут проникнуть болезнетворные бактерии. Это в свою очередь способно вызвать преждевременные схватки, воспаление плодных оболочек и инфицирование ребенка. Однозначно прогнозировать, приведет ли разрыв плодного пузыря к инфекции плодных оболочек, так называемому синдрому инфицированного амниона, нельзя. Но если дело действительно дойдет до такого воспаления, придется прибегнуть к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения.

Осложнения с пуповиной . Если при разрыве плодного пузыря пуповина находится непосредственно перед маточным зевом, возникает опасность ее выпадения и защемления. Не стоит забывать еще и о том, что из-за небольшого количества околоплодных вод давление на пуповину еще больше усиливается.

Нарушение в развитии легких . При разрыве плодного пузыря незадолго до рассчитанного срока родов у ребенка не возникает проблем. Только при условии, что околоплодные воды отсутствуют всего несколько дней и разрыв пузыря не приводит к воспалению. Но если ребенку приходится провести в матке без околоплодных вод шесть-восемь недель, его легкие не могут нормально развиваться.

Деформация стоп. Если отсутствие околоплодных вод остается незамеченным в течение нескольких недель, это отрицательно сказывается и на ножках ребенка. Следствием может быть, например, более или менее выраженная серповидная стопа.

Диагностика

• Визуализация амниотической жидкости или мекония.
• Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги.
• Иногда ультрасонографические признаки маловодия.

Для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для оценки зрелости плода и посева выполняют исследование в зеркалах. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов. Следует определить положение плода. Если заподозрено субклиническое интраамниотическое инфицирование, его можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).

Диагноз ПРПО устанавливают при наблюдении истечения амниотической жидкости из цервикального канала, а также при обнаружении мекония или сыровидной смазки. Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги (свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый рН). Ультрасонографические признаки маловодия также позволяют предположить ПРПО.

Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.

Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют на один день для оценки состояния плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

• Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте >34 нед или подтвержденной зрелости легких плода.
• В прочих случаях - постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами.

Ведение основывается на сопоставлении риска инфицирования при отсроченных родах с рисками, связанными с незрелостью плода при немедленном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже. Индукция родов показана в сроке гестации >34 нед. Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.

При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. АД и температуру следует измерять >3 раз в день. Назначают антибиотики (ампициллин в/в в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. При сроке беременности <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.

При наличии признаков инфицирования у матери единственным выходом является досрочное родоразрешение.

Если же такой опасности нет, то в распоряжении врачей имеется два принципиально противоположных выхода:

• Выжидать. Только нужно всегда помнить о том, что этот путь связан с риском инфекции.
• Посредством медикаментов стимулировать родовую деятельность; в зависимости от срока беременности роды при этом могут оказаться преждевременными.

После наступления 38-й недели беременности при разрыве плодного пузыря осложнений можно уже не опасаться. Чаще всего через несколько часов схватки начинаются сами собой, и роды происходят естественным путем. Если схваток нет, то во избежание инфекции, их появление вызывают с помощью медикаментов. В случае разрыва плодного пузыря между 33-й и 37-й неделями масштабная медицинская помощь тоже не требуется. Поскольку созревание легких ребенка на 32-й неделе почти полностью завершается. Только в случае отсутствия схваток в течение ближайших 24 часов врач примет решение о медикаментозной стимуляции родов.

Родоразрешение путем кесарева сечения

Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.

Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.

При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.