Вакуум-экстракция плода в родах: операция во спасение. Вакуум-экстракция плода - «Что это?

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ (лат. vacuus пустой; extrahere вытаскивать, извлекать) - операция искусственного родоразрешения с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора (рис. 1).

Впервые В.-э. пытался произвести в начале 18 в. Йонг (J. Jong). Однако из-за несовершенства аппаратов эта операция не нашла применения в акушерстве до 20 в. Только в 1938 г. Торпин (R. Torpin) успешно произвел В.-э.

В Советском Союзе В.-э. была впервые произведена в 1953 г. (К. В. Чачава). Введение в практику родовспоможения этого метода связано со стремлением избежать внутричерепных родовых травм, большой процент которых имеет место при наложении акушерских щипцов.

Вакуум-экстракторы

В 1954 г. А. Н. Петченко и И. П. Демичев и в 1955 г. К. В. Чачава предложили свои модели вакуум-экстрактора. Однако эти модели использовались только их авторами. Наиболее известными зарубежными моделями вакуум-экстракторов с ручным приводом являются аппараты Финдерле (Югославия, 1952) и Мальмстрема (Швеция, 1954) (рис. 2). В этих аппаратах применены металлические колпачки в виде уплощенных чашечек, так что присасываемая ткань головки плода внутри их образует как бы ласточкин хвост, препятствующий срыву колпачка с головки плода при тракции.

В Советском Союзе первый промышленный образец вакуум-экстрактора с ручным вакуум-насосом АВЭ-1 разработан в 1958 г. Эта модификация вакуум-экстрактора Мальмстрема состоит из стеклянной банки емкостью 0,5 л, укрепленной в штативе, крышки банки с вакуумметром, ручного вакуум-насоса и присасывающей системы. Посредством штуцеров и трубок банка соединяется с насосом и с присасывающей системой. Последняя состоит из уплощенного металлического колпачка с тупыми краями. Боковая поверхность его имеет вогнутость. В центре колпачка имеется отверстие, сообщающее его внутреннюю полость с банкой, прикрытое тонкой пластинкой. К пластинке прикреплена тракционная цепочка, к-рая проходит через резиновый шланг, надеваемый на штуцер колпачка.

На другом конце шланга имеется соединительная муфта для присоединения к другому шлангу, отходящему от банки, и металлическая рукоятка. Колпачки имеют диаметр от 20 до 80 мм. В отечественной модели вакуум-экстрактора имеется вариант присасывающей системы, где поверх резинового шланга, отходящего от колпачка надевается еще металлический гнущийся рукав. Он привинчивается к штуцеру колпачка для увеличения прочности присасывающей системы и служит опорой для руки акушера.

Подготовка вакуум-экстрактора к работе заключается в стерилизации элементов присасывающей системы, опорожнении банки, установке крышки банки, проверке работоспособности насоса и герметичности системы аппарата. Колпачок соответствующего размера с резиновым шлангом и тракционной цепочкой вводят во влагалище и прижимают к головке плода. Затем шланг соединяют муфтой с банкой и создают насосом отрицательное давление. Извлечение плода осуществляется потягиванием за металлическую рукоятку.

В вакуум-экстракторе с ручным вакуум-насосом ЭВР-2 (рис. 3) вакуумметр перенесен с банки на подставку, применены быстродействующие зажимы крепления крышки на банке, ручка штока насоса более удобна, имеется специальный регулятор, ограничивающий величину максимального вакуума, что повышает безопасность метода.

За рубежом распространены вакуум-экстракторы с электрическими насосами. Включение таких аппаратов и регулирование степени разрежения осуществляются ножным выключателем.

В вакуум-экстракторе WODO (ГДР) стрелка сигнализирующих часов после 20 мин. стоит на красном предупредительном поле, а после 30 мин. раздается предупредительный сигнал. Вакуумметр этого аппарата снабжен контрольной стрелкой, к-рая фиксирует величину максимального разрежения. Кроме того, аппарат имеет на лицевой панели прибор, осуществляющий контроль за положением колпачка на головке плода и процессом присасывания. Описанный аппарат позволяет манипулировать величиной разрежения во времени (рис. 4).

Частичная автоматизация при работе аппарата в процессе В.-э. достигнута в аппаратах К. Сокола. Они работают по трехступенчатой схеме, рекомендованной Мальдастремом. Величина разрежения трех градаций устанавливается нажимом кнопок, контролируется сигнальными лампами и остается постоянной в пределах заданного времени. В одной из моделей аппарата (рис. 5) можно также выбирать скорость нарастания разрежения, а его вакуумметр снабжен устройством для подачи предупредительного сигнала о превышении установленных параметров. Работа аппарата с дополнительным устройством (рис. 6) позволяет проводить операцию по заранее составленному плану, т. к. каждая ступень включается автоматически.

Во всех современных вакуум-экстракторах используется присасывающая система типа Мальмстрема с колпачками диам. 20, 30, 40 и 60 мм.

Показания к вакуум-экстракции

Показания со стороны плода: 1) начавшаяся асфиксия (если нет условий для наложения акушерских щипцов); 2) выпадение пуповины (после успешного заправления ее за головку); 3) преждевременная частичная отслойка плаценты (если нет угрожающего состояния со стороны роженицы). Для извлечения плода при В.-э. требуется больше времени, чем при операции наложения акушерских щипцов, поэтому при наличии условий в случае начинающейся асфиксии плода следует немедленно наложить акушерские щипцы (см.).

Показания со стороны матери: 1) вторичная слабость родовой деятельности (долгое стояние головки плода в одной плоскости и неэффективность медикаментозной стимуляции родов); 2) легкая форма нефропатии; 3) компенсированный порок сердца (в стадии декомпенсации В.-э. можно применять под эфирным наркозом).

Условия для вакуум-экстракции: 1) соответствие размеров головки плода и таза роженицы; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) отсутствие плодного пузыря; 4) живой плод. Стояние головки плода в выходе или полости малого таза не является обязательным условием для В.-э. Операцию можно производить при стоянии головки малым и большим сегментами во входе в таз.

При состоянии, угрожающем жизни плода, можно применить В.-э., если другим путем родоразрешение нецелесообразно.

Противопоказания: 1) несоответствие размеров головки плода и таза роженицы; 2) аномалии вставления головки (в этих случаях В.-э. может нанести серьезную травму плоду); 3) недоношенный плод (меньше 30 нед.); 4) болезнь матери (тяжелая форма нефропатии, преэклампсия, эклампсия, гипертония, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения).

Техника операции

При проведении В.-э. роженица находится на операционном столе с приведенными к животу ногами. Ноги удерживают помощники врача. У роженицы предварительно опорожняют мочевой пузырь и кишечник, производят антисептическую обработку наружных половых органов и влагалища. Влагалищным исследованием устанавливают местонахождение головки плода. После этого проводят пудендальную анестезию.

Для введения металлического колпачка вакуум-экстрактора его кладут на внутреннюю поверхность пальцев правой руки; раскрыв вход во влагалище указательным и большим пальцами левой руки, правой рукой вводят во влагалище колпачок так, чтобы его боковая сторона находилась в плоскости прямого размера таза. После этого колпачок поворачивают в плоскость поперечного размера таза и прижимают отверстием к головке плода (по возможности ближе к малому родничку). Затем колпачок соединяют резиновой трубкой с вакуум-насосом, при помощи к-рого в течение 1 - 2 мин. создают отрицательное давление до 0,7 атм. Время от начала присасывания до максимально желаемого разрежения должно быть не менее 1 мин., т. к. присасывание колпачка к головке плода тем прочнее, чем медленнее достигается разрежение. Перед пробной тракцией указательным и средним пальцами введенной во влагалище левой руки контролируют, не ущемлена ли шейка матки или стенка влагалища между колпачком вакуум-экстрактора и головкой плода. Если, несмотря на неоднократные тракции, головка не продвигается, давление в аппарате следует довести до 0,8-0,9 атм. Тракция при извлечении головки плода проводится одновременно с потугами. При необходимости (напр., для ускорения извлечения плода) тракции можно продолжать и во время пауз.

Направления тракции при В.-э. производят в зависимости от высоты стояния головки по проводной линии таза - вниз, на себя или вверх, плавно, постепенно усиливая, без рывков, чтобы не отпал колпачок. Во время пауз между тракциями контролируют состояние родовых путей, положение головки плода и его сердцебиение.

В.-э. в среднем длится от 15 до 20 мин. При прорезывании теменных бугров плода колпачок вакуум-экстрактора снимают с головки и операцию считают законченной.

Если при В.-э. после низведения головки до дна таза дальнейшее извлечение ее затягивается, следует производить перинеотомию (см.). При легкой форме нефропатии и при компенсированном пороке сердца перинеотомия обязательна.

Осложнения

В результате операции В.-э. на головке плода может возникнуть большая головная опухоль, или кефалогематома. При тракциях очень большой силы колпачок может отпасть от головки плода. В таких случаях вакуумметр показывает снижение отрицательного давления. Следует заново фиксировать колпачок на головке плода. В.-э. не следует вторично производить при наличии большой головной опухоли. Если при правильно проводимых тракциях колпачок все же отпадает, следует перейти к наложению акушерских щипцов, если головка большим сегментом находится в полости или в выходе малого таза.

Послеоперационное течение и уход после В.-э. принципиально не отличаются от таковых при нормальных родах; обращают внимание на своевременное сокращение матки, количество и характер выделений из влагалища и т. п. (см. Послеродовой период).

Библиография: Бакшеев Н. С. иМедве-д e в а И. Н. Вакуум-экстракция плода, Киев, 1973, библиогр.; Котлярев-ская Г. Г. и Аристова В. Н. Вакуум-экстрактор, Нов. мед. техники, № 3, с. 26, 1959; Ч а ч а в а К. В. Вакуум-экстрактор в акушерстве, Тбилиси, 1962, библиогр.; MalmstromT. Der Vakuum-Extraktor, Arch. Gynak., Bd 198, S. 512, 1963, Bibliogr.; Willgerodt W., Andreas H. u. Birke R. Ober vermeidbare Fehler bei der Technik der Va-kuumextraktion, Zbl. Gynak., S. 1081, 1964.

К. В. Чачава; Л. С. Самбе к (мед. техн.).

Если извлечение плода во время родового процесса происходит с помощью специального акушерского приспособления – вакуумного препарата, то этот процесс определяется в акушерстве, как вакуум-экстракция. Рассмотрим основные показания к применению этой родоразрешающей процедуры.

Необходимость применения вакуум-экстрактора

Во время родовой деятельности у каждой роженицы существует определенный риск перинатальной заболеваемости плода и его смерти в результате острой кислородной недостаточности. Недостаток кислорода может наблюдаться в период всего процесса родоразрешения женщины.

К сожалению, медицинская статистика является не очень утешительной. Приблизительно 70% всех смертей детей во время родов и до наступления их 12 месяцев происходит по причине черепно-мозговой травмы, полученной в период родовой деятельности и непосредственно во время родов.

Возможные осложнения вакуум-экстракции плода заключаются в механических повреждениях (разрывах влагалища), промежности, больших и малых половых губ. Со стороны плода возможно повреждение мягких тканей головки и обильное кровоизлияние.

В современном акушерстве возрастает необходимость в обеспечении безопасности родов. Ранее для этого широко применялись акушерские щипцы, сейчас на смену им пришла новая процедура. Вакуум-экстракция плода – это манипуляция с применением создающего пониженное давление («присасывающего») устройства, которое накладывается во время родов на предлежащую часть. Его использование помогает при развитии слабости родовых сил, затяжных родах и другой акушерской патологии, когда ребенок не может родиться самостоятельно.

Доказано, что по сравнению с акушерскими щипцами вакуум-экстракция производится легче, требует меньше обезболивания, менее травматична для матери и ребенка и более безопасна. Однако применение этой процедуры ограничивается в связи с ростом числа показаний к кесареву сечению, постоянной разработкой новых приспособлений, отсутствием достоверных статистических данных и полноценных клинических исследований.

Подготовка к процедуре

Вакуум-экстракция плода может проводиться только врачом, имеющим опыт такой манипуляции. Необходимо подписание женщиной добровольного информированного согласия. Если вмешательство планируется заранее, врач должен:

• объяснить необходимость процедуры;
• обсудить с пациенткой риски и преимущества такого метода по сравнению с кесаревым сечением;
• ответить на все интересующие вопросы.

Если процедура становится необходимой только в ходе родов, такие разъяснения проводятся в сокращенном варианте. Поэтому при возможности использования манипуляции лучше предварительно ознакомиться с ее особенностями.

• плодные оболочки вскрылись, воды отошли;
• головка вставлена в малый таз;
• шейка полностью расширена;
• мочевой пузырь опорожнен или катетеризован.

Если неизвестно, предлежит ли головка, ягодицы или ножки, помимо акушерского исследования это легко выяснить с помощью УЗИ. При этом датчик помещается во влагалище или на промежность и непосредственно во время первого периода родов дает возможность быстро и безопасно определить предлежащую часть, а также определить особенности присоединения чашки вакуум-экстрактора.

Процедура может проводиться без обезболивания, однако чаще всего используется эпидуральная анестезия (как она проводится, мы ).

Показания

Манипуляция может выполняться только при наличии определенных показаний, в других случаях предпочтительнее кесарево сечение. Абсолютных условий для ее применения не существует. Самые частые показания следующие состояния:

• затяжной ;
• острая фетальная гипоксия;
• необходимость сокращения второго периода родов для сохранения здоровья матери.

Все эти показания относительны, и в таких же условиях может быть выполнено и кесарево сечение. Поэтому решение о способе родоразрешения должен принимать опытный врач.

Затяжной второй период родов

В этом случае вакуум-экстракция проводится по относительным показаниям. Для нерожавших женщин такое состояние определяется при отсутствии продвижения плода по родовым путям в течение 4 часов с использованием эпидуральной анестезии и 3 часов – без нее. У рожавших пациенток это время сокращается на 2 часа.

При этом увеличивается вероятность послеродового кровотечения, хориоамнионита и травмы промежности. Степень риска патологии для новорожденного при этом менее выражена.

Проведение процедуры

У женщин с показателями, приближающимися к указанным выше, применяется активное наблюдение. Если родовой процесс все же идет, а сердцебиение ребенка не страдает, может быть использована стимуляция окситоцином. При истощении родовых сил или нарушениях состояния ребенка показана вакуум-экстракция или проведение кесарева сечения.

Острая гипоксия плода

Это состояние требует немедленной медицинской помощи (в чем опасность патологии, читайте ). При выпадении пуповины, стойком замедлении сердцебиения, плотном прикреплении или приращении плаценты данный метод запрещен. В указанных ситуациях предпочтительнее кесарево сечение.

Однако и в тяжелых случаях все решается в зависимости от конкретной ситуации и опыта врача.

Заболевания матери

Некоторые болезни женщины требуют сокращения периода потуг. К ним относятся сердечные, легочные и мозговые заболевания, патология нервно-мышечной системы, спинного мозга, миопия и другие.

Вакуум-экстракция в таких случаях производится, когда предлежащая часть опустится настолько, что процедура будет сделана быстро и безопасно.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• отсутствие у врача достаточного опыта;
• невозможность правильного наложения чашки вакуум-экстрактора;
• отсутствие стандартных показаний;
• неизвестная позиция или предлежание;
• подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода;
• ягодичное, лицевое или лобное предлежание;
• подозрение на заболевания крови или костную деминерализацию у ребенка.

Относительные противопоказания:

• недостаточное опущение головки;
• гестационный диабет;
• крупный плод ().

Проведение манипуляции

Для проведения манипуляции используется специальный аппарат – вакуум-экстрактор. Он представляет собой твердую или мягкую пластиковую чашу, в которой с помощью насоса или специального шланга создается вакуум, соединенную с ручкой для тяги.

Безопасность и успешность метода зависят от точного расположения чашки над центром предлежащей части, анатомии таза, техники вытяжения и конструкции аппарата. После получения информированного согласия врач вводит чашу в родовые пути и правильно устанавливает ее. Центр должен приходиться на воображаемую точку над средней линией сагиттального (срединного) черепного шва, примерно в 6 см от переднего родничка и в 3 см от заднего. Края чашки должны располагаться на расстоянии 3 см от переднего родничка и у края заднего. Затем создается низкое давление (100-150 мм рт. ст.) для проверки, не попали ли в чашу материнские ткани.

Вакуумный экстрактор Kiwi

После проверки размещения чашки врач создает полный вакуум (450-600 мм рт. ст.) и делает тракции (движения), одновременно с сокращениями матки. Направление тяги меняется по мере того, как головка плода проходит родовые пути. Попытка вытяжения без сопутствующих маточных сокращений чаще всего заканчивается неудачно.

В период расслабления между потугами и схватками вакуум можно сохранять или уменьшать до 200 мм рт. ст. Оба этих метода считаются одинаково безопасными.

Во время тракции врач помещает вторую руку во влагалище, располагая большой палец на чашке, остальные – на голове плода. Это помогает правильно провести младенца через родовые пути и вовремя заметить отсоединение краев вакуум-экстрактора. Все движения должны быть плавными и не совершаться «через силу», так как это увеличивает риск повреждений кожи черепа. После извлечения головки давление в чаше нормализуют и вакуум-экстрактор убирают. не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков также не требуется.

Обычно используется 2-3 этапа вытяжения, и вся вакуум-экстракция плода занимает около 15 минут.

Если головка плода не продвигается, усилия врача не приносят результата, происходит многократное соскальзывание чашки при условии ее правильного наложения, необходимо прервать процедуру и произвести кесарево сечение (виды, методы проведения операции описаны ).

Последствия для матери и ребенка

Осложнения проведения вакуум-экстракции плода не могут рассматриваться изолированно, их необходимо сравнивать по частоте и тяжести с другими методами (акушерские щипцы, кесарево сечение). Чаще всего наблюдается родовая травма, а самое тяжелое осложнение – внутричерепное кровоизлияние. Такое состояние возникает крайне редко, но в 20% случаев сопровождается летальным исходом. Вакуум-экстракция может привести к смерти ребенка в 0,1-3 случаях на 1000 процедур.

Возможные отрицательные последствия для ребенка:

• подкожное кровоизлияние;
• повреждение кожи головы;
• паралич лицевого нерва;
• кровоизлияние в сетчатку глаза;
• перелом костей черепа.

Вакуум-экстракция плода не приводит к различиям между детьми, родившимися обычным путем, или с применением этой манипуляции. В течение первых 18 лет жизни у них отмечаются одинаковые показатели развития, роста, речи, школьной успеваемости и неврологического состояния.

Последствия для мамы менее серьезны, чем при использовании щипцов или кесарева сечения. Однако иногда все же происходят , частота которых составляет 5-30%, особенно при перенесенных травмах в предыдущих родах или проведенной перед вакуум-экстракцией эпизиотомии.

Заключение

Вакуум-экстракция плода – эффективный и безопасный метод помощи женщинам в родах, если его применяет опытный врач. После рождения ребенка с помощью такой манипуляции за ним осуществляется усиленное наблюдение, чтобы не пропустить признаков внутричерепного кровоизлияния. Для матери главной опасностью становится травма промежности, которая в дальнейшем может привести к дисфункции анального сфинктера.

Для снижения риска травм необходимо сократить количество вытяжений до 3-4 раз, число случайных отсоединений чашек до 2-3 раз, общее время процедуры – до 20 минут. Не рекомендуется после неудачного использования вакуум-экстрактора применять акушерские щипцы, в этом случае предпочтительнее кесарево сечение. Наконец, при любых препятствиях или сложностях необходимо отказаться от такой манипуляции.

Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.

Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.

Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.

Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.

Какие могут быть последствия вакуум-экстракции

Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево . Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.

При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.

Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.