Пубертат: что это такое, стадии, признаки. Пубертатный период, трудности воспитания

После спокойного периода детства - так называемая ювенильная пауза - в перипубертатном периоде активизируется гипоталамический пульсовый генератор, начиная свою работу непосредственно перед появлением клинических проявлений пубертата. Это приводит к повышенной секреции гипофизарных гонадотропинов и, соответственно, увеличению продукции половых стероидов, благодаря которым происходит развитие вторичных половых признаков, отмечается пубертатный ростовой скачок и появляется способность к зачатию. Из исторических записей видно, что за последние несколько сотен лет в западных странах возраст различных стадий пубертата у мальчиком и девочек стабильно уменьшался; возможно, это связано с улучшением социально-экономического положения и питания, и, таким образом, отражает изменение общего состояния здоровья в течение этого периода времени. Однако в течение последних 5 десятилетий во многих развитых странах эта тенденция существенно снизилась, что, возможно, связано с тем, что достижение оптимальных условий проживания и питания позволяет начинаться половому развитию в генетически детерминированном возрасте.

На возраст начала пубертата оказывают влияние многие эндогенные и экзогенные факторы. Умеренная прибавка массы тела способствует раннему началу пубертата, в то время как выраженное ожирение может вызвать задержку полового развития. Сейчас много говорится о том, что возраст начала пубертата опять может снизится, в том числе и за счет того, что у многих детей имеется избыточная масса тела. Однако эту точку зрения не подтверждают общепопуляционные исследования. Хронические болезни и недостаток питания могут задержать половое развитие. Возраст становления менархе четко прослеживается у пар «мать-дочь» и внутри различных этнических групп, что свидетельствует о влиянии генетических факторов.

Физиология пубертата

Клинические изменения, связанные с пубертатом

Для оценки полового развития мальчиков и девочек широко используются описательные стандарты, предложенные Таннером (стадии сексуального созревания, или, чаще, стадии по Таннеру). В них фокусируется внимание на специфических особенностях, выявляемых при осмотре, и можно объективно записать постепенное развитие вторичных половых признаков, которые иначе могут быть пропущены. Возможна и самостоятельная оценка полового развития по прилагаемым картинкам, однако надежность такого метода остается спорной. Таким образом, чтобы оценить, начался уже процесс пубертата или только идет подготовка к нему, необходимо произвести осмотр.

Изменения у девочек

Как отмечено в продолжительных исследованиях, первым признаком пубертата у девочек является повышение скорости роста, которое отмечает начало пубертатного ростового скачка. В клинической практике оценка роста у девочек не производится так часто, чтобы заметить эти изменения, однако даже при быстром осмотре обычно можно заметить начало развития груди. Развитие молочной железы происходит в основном под влиянием овариальных эстрогенов, хотя и другие гормоны принимают участие в этом процессе. Размеры и форма груди определяются генетическими факторами и особенностями питания, однако характерные признаки каждой стадии, сходны у всех женщин. Вероятно, как следствие повышения секреции эстрогенов в период становления менархе, в пубертате происходят стандартные изменения размеров ареолы: сперва размер ареолы меняется незначительно (в среднем на 3-4 мм), однако значительно увеличивается на последующих стадиях (в среднем 7,4 мм). Ареола становится более пигментированной и приподнимается по мере развития молочной железы. К другим изменениям, отражающим повышение эстрогенизации, относят увеличение больших и малых половых губ, потемнение красноватого оттенка слизистой влагалища (вследствие корнификации влагалищного эпителия) и продукцию прозрачного или слегка беловатого секрета перед наступлением менархе. Развитие лобкового оволосения определяется в основном секрецией надпочечниковых и овариальных андрогенов. Обычно рост молочной железы и полового оволосения происходит параллельно, однако, так как возможно несовпадение стадий, развитие молочной железы и лобкового оволосения лучше оценивать отдельно.

По данным сонографических исследований во время пубертата изменяется размер и форма матки; на фоне длительного воздействия эстрогенов увеличивается угол между телом и шейкой матки, формируется округлая форма матки, и она удлиняется на 3-5 см или более. По мере прогрессирования пубертата увеличиваются в размерах яичники: от объема менее 1 мл до 2-10 мл. У здоровых девочек в препубертате определяются маленькие кисты, и в течение пубертата могут быть «мультикистозные» изменения, однако обычно нет поликистозных изменений, которые находят при патологическом течении пубертата или у здоровых девушек репродуктивного возраста. Опытные врачи ультразвуковой диагностики могут определить стадию развития матки и яичников, сравнивая их с имеющимися стандартами.

Изменения у мальчиков

Первым признаком пубертата у мальчиков обычно является увеличение продольного размера яичка более 2,5 см, исключая эпидидимис: это соответствует тестикулярному объему 4 мл или более. В основном увеличение объема яичника происходит за счет развития семенных канальцев под стимулирующим влиянием ФСГ, и в меньшей степени за счет увеличения клеток Лейдига под влиянием Л Г. Таким образом, если происходит стимуляция только клеток Лейдига, например при ХГ-продуцирующих опухолях, яички не достигают размеров, соответствующих нормальному пубертату. Лобковое оволосение развивается под воздействием надпочечниковых и тестикулярных андрогенов, и классифицируется отдельно от развития наружных половых органов. Результаты продольного исследования более 500 подростков показали, что к классическим 5 стадиям пубертатного развития, возможно, необходимо добавить еще одну - стадию 2а (отсутствие лобкового оволосения при увеличении объема яичек до 3 мл или более). У 82% пациентов, достигших стадии 2а, отмечается дальнейшее пубертатное развитие в течение последующих 6 мес: значит, если при обследовании отмечается стадия 2а, можно ожидать в ближайшее время дальнейшего спонтанного прогрессирования полового развития. Появление сперматозоидов в утренней порции мочи (спермархе) наблюдается примерно в среднем возрасте 13,4 лет или в соответствующем костном возрасте, обычно это появляется на стадии развития гениталий 3-4 и лобкового оволосения 2-4. Надо отметить, что сперматурия более характерна для раннего пубертата, чем для позднего, это позволяет предположить, что сперма выделяется непосредственно в мочу на ранних стадиях пубертата, в то время как на поздних стадиях наличие спермы в моче может быть связано с эякуляцией. Тем не менее есть сообщения о мальчиках, у которых в моче обнаруживалась сперма и не было признаков полового развития.

Важно отметить, что мальчики достигают репродуктивной зрелости до физического созревания и, особенно, до психологического взросления.

Возраст наступления пубертата

В идеале, верхние и нижние границы возраста начала пубертата должны быть на 2,5 стандартных отклонения (SD) выше и ниже средних показателей возраста начала полового созревания (отмечается у 98,8% лиц в нормальной популяции). Ранее не проводилось сравнительных исследований по изучению возраста начала развития вторичных половых признаков у здоровых американских подростков, и в национальных исследованиях были сообщения о детях, которым было 12 лет или старше. Европейские стандарты, рекомендованные Таннером, были адаптированы для применения в США. Тем не менее исследование 17070 девочек, которое было проведено в поликлиниках специально обученным медицинским персоналом во время обычных визитов, позволило проследить появление признаков полового развития с 3-летнего возраста. Исследование выявило, что у белых девочек стадия В2 развития молочных желез наблюдается у 3% к 6 годам и у 5% - к 7 годам; в то время как у девочек негроидной расы стадия В2 отмечалась у 6,4% девочек в 6 лет и 15,4% к 7 годам. Хотя это были не рандомизированные лица из популяции (что неизбежно ведет к недостоверности результатов), из имеющихся - это наиболее крупное исследование. Эти данные предполагают, что диагноз преждевременного полового развития лучше определять как появление вторичных половых признаков у здоровых девочек белой расы до 7 лет и у негритянок до 6 лет. Необходимо применять эти рекомендации только у здоровых девочек, у которых нет симптомов неврологических или других заболеваний, приводящих к патологической инициации пубертата, чтобы не пропустить серьезный диагноз.

Последние данные показывают, что у мальчиков с повышением индекса массы тела пубертат начинается раньше. Однако в общей популяции возраст начала пубертата от этого не меняется, и у мальчиков возраст 9 лет принят как нижняя граница возраста начала нормального полового развития, в то время верхней границей начала пубертата считается 13,5 лет (хотя для простоты часто говорят о 14 годах). В США средний возраст менархе 12,8 лет, и он существенно не изменился с тех пор, как были опубликованы результаты правительственного исследования в 1974 г. У девочек белой расы менархе наступает позже (12,9 лет), чем у девочек негроидной расы (12,3 лет), однако разница в 6 месяцев меньше, чем разница в 1 год в возрасте начала пубертата. Компенсация происходит за счет скорости развития, и девочкам, у которых нормальный пубертат начинается раньше, требуется более длительное время для достижения менархе, чем тем девочкам, у которых пубертат начался позже.

В США продолжается дискуссия о более раннем возрасте начала пубертата у детей, и часто высказывается мнение о том, что ожирение и эндокринные изменения окружающей среды влияют на это явление. Внимательное рассмотрение всех больших исследований, проведенных в течение последних нескольких десятилетий (по многим причинам общая сумма сведений не пригодна для анализа), не показало общее снижение возраста менархе или возраста, когда появляются клинические симптомы пубертата. Более того, из ограниченных данных неясно, что повышение индекса массы тела способствует раннему началу пубертата. Из продольных исследований только видно, что у девочек, которые развиваются раньше, в дальнейшем есть тенденция к увеличению массы тела по сравнению с теми, которые стали развиваться позже. Таким образом, ответ на вопрос, что является причиной, а что следствием, - остается открытым. Исследование Bogalusa Heart Study показало увеличение разницы в возрасте менархе между афро-американками и европейками за последние десятилетия, возможно, это произошло за счет разницы в массе тела и распределения жировой ткани. Есть вполне реальная возможность того, что из-за повышения частоты ожирения у детей половое развитие и менархе будут наступать раньше, однако в настоящее время нет таких данных для общей популяции.

Задержка пубертатного развития после верхней границы нормального возрастного лимита может быть признаком гипоталамических, гипофизар-ных или гонадных нарушений или может быть вариантом нормы (конституциональная задержка). Также имеет значение время, которое проходит с момента начала пубертата до полного взросления, задержки в достижении какой-либо стадии пубертата могут также указывать на какой-либо тип гипогонадизма.

Ростовой скачок

Быстрое увеличение скорости роста в пубертате (пубертатный ростовой скачок) происходит под сложным эндокринным контролем гормонов щитовидной железы, гормона роста (ГР) и половых стероидов. В пубертате увеличивается амплитуда секреции ГР и продукция ИРФ-1; в течение 1 года после увеличения скорости роста достигается пик концентрации ИРФ-1, и на протяжении последующих 4 лет она остается выше, чем у взрослых лиц. Для пубертатного ростового скачка важны ГР и половые гормоны; если отсутствуют тот или иной или и те и другие гормоны - ростовой скачок снижен или отсутствует. Половые стероиды стимулируют продукцию ИРФ-1 непосредственно в хрящевой ткани, и опосредованно - увеличивая продукцию гормона роста. Недавно было показано, что эстрогены являются наиболее важным фактором стимуляции созревания хондроцитов и остеобластов, приводящим в конечном итоге к закрытию зон роста. Описан пациент с дефицитом эстрогеновых рецепторов, который был высокого роста, продолжал расти после 20 лет, при этом отмечалось значительное отставание созревания скелета (и снижение минеральной плотности кости). У пациентов с ароматазной недостаточностью и, следовательно, сниженной конверсией тестостерона в эстрадиол также наблюдается отставание костного возраста и снижение плотности костной ткани, они продолжают расти даже в третьей декаде жизни. На фоне лечения экзогенными эстрогенами увеличивается костный возраст и повышается минеральная плотность кости. Такие пациенты демонстрируют ключевую роль эстрогенов в созревании костного скелета, закрытии зон роста, а также в повышении минеральной плотности кости.

Необходимо учитывать, что у детей с преждевременным половым развитием пубертатный ростовой скачок может быть достаточным, чтобы замаскировать сопутствующую недостаточность ГР. Такая ситуация может возникнуть, например, у ребенка с опухолью головного мозга, вызвавшей преждевременное половое развитие. Проводимая лучевая терапия по поводу опухоли приведет к снижению секреции ГР.

У девочек ростовой скачок начинается в раннем пубертате и в большинстве случаев заканчивается к менархе. У мальчиков ростовой скачок начинается ближе к концу пубертата, примерно на 2 года позже, чем у девочек. Общее увеличение роста во время пубертатного ростового скачка происходит в среднем у девочек на 25 см, у мальчиков - на 28 см. Средняя разница в росте между мужчинами и женщинами примерно в 12 см формируется частично за счет различий в росте до пубертата и частично за счет различий в величине ростового скачка.

Изменения композиции тела

В период полового созревания происходят также заметные изменения состава тела. У мальчиков и девочек до пубертата имеется одинаковое количество тощей массы, костной массы и массы жировой ткани, однако у взрослых мужчин тощей, костной и мышечной массы в 1,5 раза больше, чем у женщин, в то время как у женщин масса жира в 2 раза больше, чем у мужчин. Девочки на несколько лет раньше мальчиков достигают пика тощей массы и костной массы, а также набирают соответствующий процент жировой ткани; у них также раньше отмечается пик скорости роста и прибавки массы тела.

Наиболее важные этапы формирования костей отмечаются в младенчестве и в период полового созревания. Пик минерализации костей у девушек отмечается между 14 и 16 годами, в то время как у юношей позже - в 17,5 лет; у обоих полов это происходит после достижения максимальной скорости роста. Плотность костей определяется генетическими факторами; у членов одной семьи выявляется снижение минеральной плотности кости даже при обследовании до периода полового созревания. У пациентов с задержкой пубертата любого происхождения отмечается значительное отставание созревания костей и отсроченное достижение пика костной массы, хотя у лиц с конституциональной задержкой роста и полового развития плотность костной массы достигает нормальных значений в дальнейшем. Умеренные физические нагрузки повышают плотность костной массы, однако избыточные физические упражнения сами по себе могут вызвать задержку полового созревания; у девушек конечным итогом избыточных физических нагрузок может стать сочетание аменореи, индуцированной физическими упражнениями, преждевременного остеопороза и расстройств пищевого поведения, это сочетание известно как «триада женщин-атлеток».

К сожалению, в США только небольшое число подростков получают рекомендованное для ежедневного употребления количество кальция (более 1000 мг в день в зависимости от возраста), и вполне возможно, что в ближайшем будущем нас ожидает эпидемия остеопении или даже остеопороза среди нормальных подростков. Особенно важно, чтобы достаточное количество кальция принимали лица с задержкой или отсутствием полового созревания, а также пациенты, получающие лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Другие пубертатные изменения

Изменения концентраций половых стероидов прямо или опосредованно становятся медиаторами и других изменений, характерных для периода полового созревания. В этом возрасте может дебютировать себорейный дерматит. Изменяется флора ротовой полости, и может развиться периодонтит, редко встречающийся в детском возрасте. Усиливается инсулинорезистентность как у здоровых лиц, так и у подростков с сахарным диабетом 1-го типа; возможно, это связано с повышением секреции ГР в этот период.

Эндокринные изменения от внутриутробного периода до пубертата

Секреция гипофизарных гонадотропинов находится под контролем гипоталамуса, который продуцирует импульсами ГнРГ в гипоталамо-гипофизарную портальную систему. Секреция ГнРГ осуществляется при помощи «гипоталамического пульсового генератора», который расположен в аркуатном ядре. Высокочувствительное обратное регулирование реализуется при помощи половых стероидов и ингибина, белка гонадного происхождения, при помощи которого контролируется частота и амплитуда секреции гонадотропинов во время полового развития лиц обоих полов и регулируется менструальный цикл у женщин.

У мужчин ЛГ стимулирует клетки Лейдига продуцировать тестостерон, а ФСГ стимулирует клетки Сертоли продуцировать ингибин. По принципу обратной отрицательной связи ингибин подавляет продукцию ФСГ. Ингибин секретируется в импульсной манере, однако в течение пубертата его концентрации не изменяются.

У женщин ФСГ стимулирует гранулезные клетки продуцировать эстрогены и фолликулы секретировать ингибин; похоже, что ЛГ не играет существенной роли до менархе. В дальнейшем ЛГ запускает овуляцию и стимулирует клетки теки секретировать андрогены.

Внутриутробный период

Концепция продолжающегося развития от плода до взрослого человека прекрасно иллюстрируется изменениями гипоталамо-гипофизарной оси. Гонадотропины определяются в гипофизе и сыворотке крови плода уже в первом триместре беременности. Содержание гонадотропинов в гипофизе постепенно повышается до середины беременности, а затем остается неизменным (достигает плато). В сыворотке крови плода максимальные концентрации ЛГ и ФСГ также определяются в середине беременности, однако затем они постепенно снижаются до родов. В течение первой половины гестации возрастает и содержание ГнРГ в гипоталамусе плода, а также происходит полное анатомическое формирование гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные совместимы с теорией раннего становления секреции ГнРГ, стимулирующего секрецию гонадотропинов гипофизом, за которым следует появление факторов, которые подавляют секрецию ГнРГ, и снижение содержания гонадотропинов во второй половине беременности. Обратная отрицательная связь быстрее формируется у плодов мужского пола, чем у женского, у мальчиков уже внутриутробно циркулируют определяемые концентрации тестостерона во второй половине гестации и более низкие по сравнению с девочками концентрации гонадотропинов.

Изменения после рождения

К родам концентрации гонадотропинов подавлены, однако после родов, из-за постнатального клиренса высоких концентраций эстрогенов, действие ингибирующих факторов снижается, и в течение от нескольких месяцев до нескольких лет в сыворотке крови определяются пики ЛГ и ФСГ. У здоровых мальчиков в течение нескольких месяцев после родов концентрации тестостерона могут быть повышены до уровня середины пубертата. Несмотря на то что в течение первых двух лет жизни отмечаются пики ЛГ и ФСГ, в дальнейшем в период детства концентрации гонадотропинов остаются низкими. Эти всплески концентраций гонадотропинов и половых стероидов могут осложнять диагностику преждевременного полового развития в этом возрасте, так как трудно определить, эти гормональные показатели связаны с центральным преждевременным пубертатом или являются нормальными физиологическими.

Ювенильная пауза или минимальная секреция гонадотропинов в детстве

Несмотря на то что в детстве концентрации гонадотропинов низкие, чувствительные гормональные методы показывают, что уже имеется импульсный характер секреции, и начало пубертата характеризуется увеличением амплитуды импульсов, а не изменением их частоты. Средние суточные концентрации ЛГ, ФСГ и тестостерона заметно повышаются за 1 год до начала физиологических пубертатных изменений. У пациентов с первичным гипогона-дизмом - как это наблюдается при синдроме дисгенезии гонад (синдром Тернера) - отмечается превышение нормального типа секреции гонадотропинов с чрезвычайно высокими концентрациями ЛГ и ФСГ в течение уже первых нескольких лет жизни. Из этих клинических наблюдений видно, что обратная отрицательная связь регулирует секрецию гонадотропинов уже в детстве, и без секреции половых стероидов или ингибина, которые подавляют продукцию ЛГ и ФСГ, наблюдаются значительно повышенные концентрации гонадотропинов в сыворотке крови. У здоровых лиц и у пациентов с гипогонадизмом в середине периода детства концентрации гонадотропинов ниже, чем в неонатальном периоде, однако пределы колебаний значений ЛГ и ФСГ выше при первичном гипогонадизме. Причины снижения концентрации гонадотропинов у пациентов с первичным гипогонадизмом в детстве не вполне понятны, возможно, это связано с повышением влияния центральной нервной системы на секрецию гонадотропинов в этот период жизни. Таким образом, как у здоровых лиц, так и у пациентов с гипогонадизмом, ювенильная пауза обусловлена тем, что центральная нервная система контролирует секрецию ГнРГ.

Перипубертатное увеличение секреции гонадотропинов

У детей в препубертатном периоде наблюдается циркадный ритм секреции ЛГ и ФСГ с низкой амплитудой и низкие уровни половых стероидов, секретирующихся в ответ на ритм гонадотропинов. Задержка во времени, вероятно, связана с тем, что для биосинтеза и секреции половых стероидов требуется определенный период. Таким образом, изменения, описанные далее, не впервые возникают, а базируются на существующей схеме эндокринной секреции. В перипубертатный период увеличивается амплитуда и частота импульсов эндогенной секреции ГнРГ в ранние ночные часы, и через несколько часов наблюдается повышение концентраций тестостерона или эстрогенов, предположительно вследствие того, что ароматизация происходит с задержкой на некоторые время, - схема, которая отличается от препубертатного периода в основном характерным для пубертата увеличением амплитуды секреции. По мере прогрессирования пубертата пики секреции Л Г и ФСГ все чаще и чаще регистрируются в период бодрствования, и, наконец, в позднем пубертате пики присутствуют в течение всего времени суток, устраняя циркадные колебания.
В перипубертатный период эндокринные изменения происходят до начала развития вторичных половых признаков. Секреция гонадотропинов становится менее чувствительной к обратному отрицательному подавлению. До этого времени малые дозы половых стероидов достаточны для снижения секреции гонадотропинов, однако после индукции пубертата для подавления секреции ЛГ и ФСГ требуются значительно большие дозы гормонов.

«Пусковой момент», запускающий начало пубертата, не известен, однако в этом процессе принимают участие некоторые нейротрансмиттеры, например гамма-аминомасляная кислота и N-метил-D-аспартат. Недавно был выделен KISS1, человеческий метастатический супрессорный ген в локусе 19р13.3, который кодирует пептид из 145 аминокислот метастин (или kiss-пептид). Метастин является эндогенным агонистом GPR54, Gq/11 -связанного рецептора семейства родопсина (рецептор метастина), который находится в головном мозге, преимущественно в гипоталамусе и базальных ганглиях, а также в плаценте.

В период от ювенильной до среднепубертатной стадий у интактных обезьянок мужского и женского пола увеличивается содержание мРНК KISS1. Более того, введение KISS1 по интрацеребральному катетеру ювенильным самкам макаки-резус, ранее отвечавшим на введение ГнРГ (так называемый GhRH-primed), дополнительно стимулирует выброс ГнРГ, который прекращается инфузией антагониста ГнРГ. Таким образом, постулировано, что в гипоталамусе приматов в конце ювенильного периода может активизироваться KISS1 через рецептор GPR54 и вызвать повышение амплитуды импульсной секреции ГнРГ в пубертате, выполняя роль триггера начала полового созревания.

Для определения концентрации гонадотропинов были разработаны высокочувствительные «сэндвич» исследования (ИРМИ и ИХМИ). Они могут быть использованы для определения стадии пубертата на основе базальных проб без необходимости определения проведения тестов с ГнРГ. Повышенное содержание ЛГ (> 0,3 Ед/л), определенное при помощи наборов третьего поколения в пробе из нескольких образцов сыворотки крови, является чувствительным предиктором стимулированного ГнРГ пика секреции ЛГ, и таким образом указывает на центральное преждевременное половое развитие или начало физиологического пубертата. При помощи этих наборов третьего поколения можно также зафиксировать значимое логарифмическое увеличение спонтанной секреции Л Г на поздних стадиях препубертата и на ранних стадиях пубертата, когда объем яичек увеличивается с 1 до 10 мл; степень увеличения ЛГ в этот период времени гораздо больше по сравнению с увеличением ЛГ на поздних стадиях пубертата. Степень повышения концентрации тестостерона также гораздо больше на ранних стадиях пубертата, что коррелирует с увеличением содержания ЛГ в этот же ранний период полового созревания.

Секреция половых стероидов

Секреция половых стероидов коррелирует с развитием секреции гонадотропинов. Во время постнатального периода на фоне эпизодического повышения секреции гонадотропинов концентрации половых стероидов в сыворотке крови также периодически повышаются. Это является показателем потенциала секреторной активности неонатальных гонад. Позже, на фоне снижения секреции гонадотропинов уменьшается и продукция половых стероидов гонадами, однако при соответствующей стимуляции - ЛГ или чХГ для яичек и ФСГ для яичников - продукция половых стероидов может происходить в полном объеме. При использовании сверхчувствительных методов определения эстрогенов отмечено, что в препубертате содержание эстрадиола у девочек выше, чем у мальчиков, что свидетельствует об определенной базальной овариальной активности в период ювенильной паузы. С началом пубертата продукция половых стероидов прогрессивно увеличивается. В раннем пубертате половые стероиды, как и гонадотропины, секретируются в циркадном ритме и связываются с ГСП Г, таким образом период полужизни у половых стероидов длиннее, чем у гонадотропинов. Значит, определение среднесуточных концентраций половых стероидов лучше помогает в определении начала пубертата, чем определение средних концентраций гонадотропинов, однако до сих пор эта методика безошибочно не отработана.

Большая часть (97-99%) циркулирующих эстрадиола и тестостерона находится в связанном с ГСПГ виде. Активными являются свободные фракции гормонов, однако ГСПГ модулирует и активность общего тестостерона и эстрадиола. В препубертате у мальчиков и девочек имеются одинаковые концентрации ГСПГ, однако, так как тестостерон подавляет продукцию ГСПГ, а эстрадиол ее стимулирует, содержание ГСПГ у взрослых мужчин примерно в 2 раза ниже, чем у взрослых женщин. Следовательно, снижение концентрации ГСПГ усиливает эффекты андрогенов у мужчин; у взрослых мужчин по сравнению со взрослыми женщинами концентрация тестостерона в плазме крови выше в 20 раз, в то время как концентрация свободного тестостерона выше в 40 раз.

Стимуляция ГнРГ

Развитие пубертата можно оценить при помощи внутривенного введения экзогенного ГнРГ. В детей до двух лет на введение ГнРГ отмечается значимое повышение концентраций ЛГ и ФСГ. В период ювенильной паузы (т. е. период снижения гонадотропинов после 2-летнего возраста и до пубертата) отмечается снижение ответа Л Г на введение экзогенного ГнРГ. В перипубертатном периоде введение 100 мкг ГнРГ внутривенно стимулирует значительное повышение концентраций ЛГ, и этот ответ сохраняется во взрослом периоде жизни. Существенного изменения ответа ФСГ на стимуляцию ГнРГ после начала пубертата не отмечается, хотя выброс ФСГ у девочек больше, чем у мальчиков.

Гонадотропины секретируются в импульсном режиме в ответ на эндогенный ГнРГ, который сам продуцируется эпизодически с частотой 1 пульс каждые 90-120 минут в ответ на работу «импульсного генератора» центральной нервной системы. ГнРГ можно вводить пациенту эпизодическими болюсами при помощи специальной программированной помпы, что позволит имитировать натуральную физиологическую секрецию. В препубертате, когда еще не отмечается пиков секреции гонадотропинов, достаточно несколько дней подобного введения экзогенного ГнРГ для стимуляции пубертатной секреции гонадотропинов. При помощи такого импульсного введения ГнРГ можно восстановить секрецию гонадотропинов у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, у которых нет нормальной эпизодической секреторной активности гонадотропинов.

Этот феномен используют в клинической практике для индукции овуляции или сперматогенеза. Изменяя время между импульсами ГнРГ, можно регулировать соотношение концентраций ФСГ к ЛГ, как это делается на фоне изменения частоты пульсов эндогенного ГнРГ в течение нормального менструального цикла и пубертата. Повышение частоты импульсов ГнРГ увеличивает соотношение ЛГ/ФСГ, повышение соотношения характерно для середины цикла и перипубертатных изменений. С другой стороны, если ГнРГ вводится в постоянном режиме, короткий период повышения секреции гонадотропинов сменяется подавлением ЛГ и ФСГ. Этот эффект используют в лечебных целях для терапии центрального преждевременного полового развития.

Лептин и пубертат

Лептин - гормон, который продуцируют клетки жировой ткани - подавляет аппетит через взаимодействие с гипоталамическими рецепторами. Лептин играет основную роль в половом развитии мышей и крыс. У генетически измененных мышей без продукции лептина (ob/ob) пубертат не инициируется. Замещение лептина у таких мышей приводит к пубертатному развитию, и на фоне введения лептина у нормальных, но не зрелых особей наблюдается инициация и прогрессирование полового развития. У человека с дефицитом лептина в 9 лет отмечалось выраженное ожирение и костный возраст соответствовал 13 годам (возрасту нормального пубертата), однако значимых импульсов секреции гонадотропинов или клинических проявлений пубертата не наблюдалось. Лечение лептином привело к появлению пиков секреции гонадотропинов и началу полового развития. У лиц с дефицитом рецепторов к лептину также отмечаются различные нарушения пубертата. Эти и другие данные позволяют предположить, что лептин может быть тем самым неуловимым фактором, который запускает начало пубертата. У детей с ожирением пубертат и менархе начинаются в более раннем возрасте, и лептин является очень подходящим кандидатом для объяснения данного феномена.

Продольные исследования показывают, что у девочек в пубертате содержание лептина увеличивается синхронно увеличению жировой массы тела, в то время как у мальчиков лептин уменьшается на фоне увеличения тощей массы и уменьшения массы жира соответственно увеличению продукции тестостерона. Тем не менее похоже, что у здоровых подростков лептин не играет главную роль в инициации пубертата. Скорее повышение содержания лептина сопровождает половое созревание, чем вызывает его. Складывается "впечатление, что лептин является необходимым компонентом пубертата, но не является главным стимулом полового развития.

Овуляция и менархе

Последней стадией развития гипоталамо-гипофизарной системы является становление обратной положительной связи, благодаря которой наступает овуляция и менархе. В яичниках содержится паракринная система, которая регулирует развитие или атрезию фолликулов; только на поздних стадиях пубертата в созревании фолликулов начинают принимать участие гонадотропины. После середины пубертата эстрогены в определенных концентрациях в определенное время могут стимулировать выброс гонадотропинов, в то время как в более высоких концентрациях они подавляют секрецию ЛГ и ФСГ. В поздней фолликулиновой фазе менструального цикла повышается частота импульсов ГнРГ и повышается соотношение ЛГ/ФСГ Это стимулирует яичники вырабатывать большее количество эстрогенов и приводит к выбросу ЛГ в середине цикла, что становится причиной овуляции. У пациентов с гипоталамической недостаточностью ГнРГ использование запрограммированной помпы, которая обеспечивает введение ГнРГ в импульсной режиме, может использоваться для восстановления фертильности.

Даже если в середине цикла присутствует выброс гонадотропинов, в течение первых менструальных циклов овуляция происходит не всегда; в течение первого года после менархе 90% циклов являются ановуляторными, и не раньше чем через 4-5 лет число ановуляторных циклов в год уменьшается до менее 20%. Тем не менее некоторые первые менструальные циклы могут быть овуляторными.

Таким образом, как у мальчиков репродуктивная зрелость формируется до физического созревания, так и у девочек способность к зачатию и сама беременность могут наступить до физического и эмоционального созревания.

Адренархе

Несмотря на то что в последние годы гипоталамо-гипофизарная система была хорошо охарактеризована, наше понимание механизмов контроля секреции надпочечниковых андрогенов остается во многом неполным. У здорового человека кора надпочечников с возраста 6-7 лет у девочек и 7-8 лет у мальчиков секретирует в увеличивающихся количествах слабые андрогены: ДГЭА, его сульфат ДГЭА-С и андростендион. Постоянное увеличение секреции надпочечниковых андрогенов сохраняется до позднего пубертата. Таким образом, адренархе (секреция надпочечниковых андрогенов) начинается на несколько лет раньше, чем гонадархе (секреция половых стероидов). У пациентов с болезнью Аддисона, у которых нет секреции надпочечниковых андрогенов, и пациентов с преждевременным адренархе, у которых надпочечниковые андрогены секретируются с ранних лет в больших количествах, гонадархе обычно наступает в нормальном возрасте; эти клинические наблюдения позволяют предположить, что возраст адренархе существенно не влияет на возраст гонадархе. Более того, у пациентов, получающих агонисты ГнРГ для подавления секреции гонадотропинов, отмечается прогресс адренархе, несмотря на супрессию ЛГ и ФСГ.

Различные метаболические изменения

Начало пубертата ассоциировано со многими изменениями лабораторных показателей, которые прямо или опосредованно вызваны повышением концентрации половых стероидов. Например, у мальчиков вследствие повышения концентрации тестостерона наблюдается повышение гематокрита и снижение концентраций ЛВП. Как у мальчиков, так и у девочек во время пубертатного ростового скачка отмечается повышение содержания щелочной фосфатазы (что ошибочно интерпретируется как признак опухоли или заболевания печени). Во время ростового скачка повышаются и концентрация ИРФ-1, которая больше зависит от содержания половых стероидов, чем от скорости роста. Пик концентрации ИРФ-1 отмечается через 1 год после пика скорости роста, и содержание ИРФ-1 остается повышенным на протяжении 4 лет, несмотря на то что снижается скорость роста. После начала пубертата у мальчиков уже можно определить содержание простатического специфического антигена.

ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД - это возрастной период, на протяжении которого в организме происходит внутренняя перестройка, завершающаяся достижением половой зрелости, то есть способности к размножению. В этот период закладываются также особенности будущего организма, которые во многом определяют как тип окончательного соматического телосложения, так и характер ответных реакций на воздействие окружающей среды, присущей данному организму. У юношей период полового созревания колеблется между 12 и 16 годами, у девушек - между 11 и 15.

В пубертатный период пробуждается сексуальное либидо, наступают первые эякуляции (чаще при ночных поллюциях). Основная тенденция этого периода - стремление к самоутверждению всех сторон личности. В большинстве случаев завершается началом половой жизни.

Наряду с явными специфически сексологическими проявлениями задолго до собственно пубертатного периода у юных представителей обоих полов происходят психофизиологические процессы, которые, на первый взгляд, имеют лишь косвенное отношение к сексуальной сфере, но в действительности играют чрезвычайно важную роль в формировании сексуальности. Эти процессы развертываются в парапубертатный и препубертатный периоды..

Парапубертатный период (1 год - 7 лет). Соответствует первому этапу психосексуального развития, на котором происходит формирование полового самосознания. Процесс его формирования в этот период разделяют на две фазы: в первой из них происходит осознание собственной половой принадлежности, во второй - возникает любопытство, направленное на половые признаки. На этом этапе сексуальная аутоидентификация приобретает законченный и необратимый характер.

Препубертатный период (1 год - 13 лет). Характеризуется формированием стереотипа полоролевого поведения.

Преждевременное пубертатное развитие - раннее развитие бесспорных признаков полового созревания; чаще бывает у девочек. Принято относить к преждевременному пубертатному развитию выявление признаков полового созревания до пубертатного возраста: у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет. Выделяют еще форму сверхраннего полового развития - в первые недели - месяцы жизни.

Для сексопатолога наиболее приемлема следующая классификация клинических вариантов преждевременного пубертатного развития.

1. Истинное преждевременное пубертатное развитие: а) конституциональная, или идиопатическая, форма; б) церебральная форма. Истинное ускорение пубертатного развития наступает в результате преждевременной секреции гонадотропных гормонов гипофиза, и происходящие при этом изменения в системе гипоталамус - гипофиз - половые органы соответствуют таковым при нормальном половом созревании. В этих случаях наблюдается половое развитие, характерное для препубертатного и пубертатного периодов. Истинное преждевременное пубертатное развитие как у мальчиков, так и у девочек изосексуальное.
2. Ложное преждевременное пубертатное развитие: а) надпочечникового генеза; б) гонадного генеза; в) экзогенного (медикаментозного) генеза. При ложном преждевременном пубертатном развитии преждевременной секреции гонадотропных гормонов не наступает. Чрезмерная продукция половых гормонов, выделяемых надпочечниками или опухолями половых органов, не соответствует таковой при нормальном препубертатном или пубертатном периодах. Половые органы остаются инфантильными и не функционируют. У девочек ложное преждевременное пубертатное развитие может быть гетеро- и изосексуальным, у мальчиков - только изосексуальным.

Задержка пубертатного развития - задержка функции системы гипоталамус - гипофиз - половые органы - надпочечники, а не дефект какой-либо из этих желез.

Сталкиваются с таким вопросом: «Пубертатный период - что это такое?» Ведь резкие изменения в поведении и развитии школьника видны даже невооруженным глазом. Время, когда в организме подростка происходит перестройка, завершающаяся половой зрелостью, называется пубертатным периодом. В эту пору закладываются основные особенности организма, во многом определяющие характер и прочее. У молодых людей он наступает в 12-16 лет, у девушек - в 11-15 лет.

Физиологические изменения

Итак, попытаемся подробно разобраться в вопросе: «Пубертатный период - что это такое?» В это время происходит развитие подростков. Окончательно формируется костная система, происходят изменения в церебральной активности и даже в составе крови. В данный период наблюдаются как повышенная активность подростков, так и внезапная утомляемость, вызывающая снижение работоспособности. Нередко возникают нарушения в координации мелких и крупных движений, молодые люди становятся суетливыми, неловкими, делают много лишнего. Это происходит из-за некоторых изменений в пропорциях тела, вследствие нового соотношения мышц и силы, перестройки двигательной системы. В развития может наблюдаться ухудшение почерка, неряшливость. Процесс созревания также влияет и на развитие речи. Особенно это относится к мальчикам. Их речь становится стереотипной и лаконичной. В данный период также может наблюдаться некоторая неравномерность в развитии и росте молодых людей.

Родителям очень важно понимать и принимать все сложности, связанные со временем, когда происходит подростка. Безусловно, каждая мать и каждый отец должны знать ответ на вопрос: «Пубертатный период - что это?» В это время у школьников наблюдаются и некоторые психологические изменения. Они становятся более вспыльчивыми, грубыми, обидчивыми, причем чаще всего по отношению к родителям. Нередко их поведение характеризуется чрезмерной демонстративностью, импульсивностью. Родители также могут заметить за ребенком частую смену настроения, упрямость и даже протест. Многие подростки в этот период становятся очень ленивы. Психологи видят причину этого в резком и усиленном росте, снижающем выносливость и «забирающем» много сил.

Пубертатный период. Признаки

У школьников заметно увеличивается вес, ускоряется рост. У мальчиков значительно грубеет голос, в подмышечных впадинах, на лобке появляется оволосение. Понемногу начинают расти борода и усы, увеличиваются детородные органы, происходит эякуляция.

У девочек активно развиваются молочные железы. На лобке, в подмышечных впадинах появляется оволосение. Увеличиваются половые губы и наступают менструации. Девочки становятся более женственными, стремятся постоянно выглядеть хорошо. Довольно часто окончание и начало не совпадает с вышеуказанным возрастом. Это может быть вызвано наследственными особенностями развития, питанием, национальностью, воздействием окружающей среды и условиями жизни. Повезло тем подросткам, родители которых знают и понимают специфику такого явления, как пубертатный период (что это процесс взросления ребенка), потому что это время пройдет для них с минимальными огорчениями и переживаниями.

Интересно установить, что уже многие высшие животные имеют такого рода латентный период, или детство, с завершаю­щей его фазой созревания; зоологи обозначают весь период в целом юностью. В то время как низшие животные тотчас или очень скоро после рождения становятся половозрелыми, у живо­тных, стоящих на более высокой ступени развития, - птиц, млекопитающих, а также у жуков и рыб - наблюдается более длительный латентный период, продолжительность которого зависит частью от температуры, в которой они живут, частью от характера их питания. Зависимость от климата наблюдается и у человека: жители тропиков созревают быстрее, чем народы, живущие в умеренных поясах. Если не считать очень крупных животных, как слоны, которые требуют 20-24 лет для созрева­ния, ближе всего стоят в этом отношении к человеку примитив­ной культуры антропоиды, латентный период которых длится 8-12 лет. В течение этого же времени созревает и человек в жарких поясах. В нашей же зоне и в условиях нашей культуры человек достигает зрелости в 15-17 лет.

• 1 Педология юности. Сб. статей. М.-Л.: Гос. уч.-пед. изд-во, 1931.

Фаза созревания обнаруживается у человека также и в ряде особого рода психических явлений, которые стоят в биологиче­ски осмысленной, т.е. телеологической, связи с телесным созре­ванием. Эта психическая пубертатность (aeeliache Pubertat), как мы будем ее называть, появляется часто еще до физического созревания в качестве его предвестника и продолжается боль­шей частью долгое время после него. Если мы хотим понять эти явления, то мы должны прежде всего рассмотреть их в их происхождении и в их биологическом значении.

В то время как самые низшие живые существа размножают­ся путем простого деления клеток, на более высоких ступенях возникают половая дифференциация и связанное с нею половое влечение. Клетки различного рода, мужские и женские, обособ­ляются друг от друга и должны для размножения снова соеди­ниться. Хотя каждая клетка и заключает в себе составные элементы того и другого пола, однако элементы одного пола вытеснены и имеются лишь в виде зачатков или же остатков, в то время как элементы другого пола выступают как определяю­щие в половом отношении. Для осуществления размножения каждый пол нуждается в дополнении другим полом. Из этого биологического факта мы выводим основное для нашей задачи понятие - потребность дополнения (Erganzungsdedurfniss). Су­щество, определенное в половом отношении, образует лишь не­полный экземпляр соответствующего рода. Только в соединении друг с другом оба пола образуют целостное существо своего рода, и лишь в соединении друг с другом они могут дать начало новому существу этого рода.

В этом жизненном явлении лежат корни тех переживаний, которые мы ниже описываем, ибо своеобразие человека заклю­чается в том, что жизненные процессы преломляются у него в виде известных переживаний.

В то время как у некоторых низших животных длительное сосуществование двух индивидуумов обеспечивает размноже­ние, у высших животных, где индивидуумы пространственно отделены друг от друга, возникают новые явления, обеспечива­ющие размножение, и прежде всего чувственные раздражения. Посредством чувственных раздражений различного рода - зву­ки, запахи, цвета - животные возбуждают внимание другого пола и взаимно привлекают друг друга. Однако это чувственное возбуждение не дает еще, по-видимому, достаточной гарантии. Если индивидуумы одного и того же рода рассеяны на большом пространстве, то шансы на то, чтобы они могли воспринимать друг друга посредством органов чувств, чрезвычайно незначи­тельны, Должно быть создано больше возможностей и поводов для приближения особей друг к другу, и это совершается путем того, что животное в течение созревания или даже, - на что нужно обратить внимание, - незадолго до созревания охватыва­ются возбуждением. «Это возбуждение вызывает у животных особые движения, часто даже сложные привычные действия, которые благоприятствуют взаимному восприятию». Часто жи­вотные даже бродят в течение этого периода, птицы предприни­мают полеты и т.п.

Здесь даны предтечи психических явлений пубертатного периода у человека: выработка чувственности и специфические явления возбуждения. Эти предтечи переходят еще в пределах животного мира в дальнейшую стадию. У более высоко стоящих животных, например у некоторых птиц, спаривание наступает не тотчас после случайной встречи двух половозрелых особей, а после более или менее длительного ухаживания, как своего рода выбор супруга. Таким образом, уже у животных латентный период, пора ожидания, продолжается при известных условиях и после окончания созревания. С другой стороны, у животных, так же, как у примитивных народов, наблюдается еще до поло­вой зрелости игровые действия полового характера.

Теперь нам ясен биологический смысл явлений, сопровожда­ющих пубертатный период: внешнее и внутреннее возбуждение, которым сопровождается созревание, должно вывести индивиду­ума из состояния самоудовлетворенности и спокойствия и побу­дить его к поискам и к сближению с существом другого пола. В применении к человеческой личности это означает: явления, сопровождающие созревание, должны, чтобы обеспечить соеди­нение с существом другого пола, вызвать в человеке потреб ность дополнения, они должны сделать его возбудимым, ищу­щим, неудовлетворенным в своей замкнутости, и его «я» должно быть раскрыто для встречи с «ты».

В этом заключается биологический смысл пубертатного пе­риода.

Длительность и стадии пубертатного периода

Психическое и телесное созревание не вполне совпадают друг с другом в отношении начала, конца и длительности.

Уже про животных мы читаем у Doflen следующее: «Большей частью наступление этих перемен (автор имеет в виду телесные изменения при созревании) сопровождается определенными явле­ниями, во внутреннем состоянии животного, которые, однако, не всегда совпадают во времени с обнаружением внешних призна­ков». Так наблюдаются явления, которые предшествуют физиче­скому превращению, равно как и такие, которые продолжаются после него или идут вслед за ним. Психическое преломление или психический эквивалент телесных процессов носит более разветв­ленный широкий характер, чем сами эти процессы, и это несоот­ветствие тем больше, чем утонченнее психический организм, в котором преломляются эти процессы. Таким образом, мы имеем картину удлиняющейся вместе с ростом культуры психической пубертатности, и в этой растущей сложности и длительности пу­бертатных явлений находит свое объяснение трудность связанных с этим периодом проблем. Мы твердо устанавливаем таким обра­зом, что нужно строго различать психическую пубертатность от телесной в их длительности.

Физическая пубертатность протекает у мальчиков в среднем между 14-16 годами, у девочек - между 13 и 15 годами. Однако цифры в отдельных случаях очень колеблются. По-види­мому, существуют большие отличия в этом отношении между городом и деревней и между отдельными странами и областями; далее, естественно, существуют большие расовые отличия. Наи­большее влияние оказывают климат и температура. Известно, что дети чисто немецкого происхождения, если их семьи уже в течение нескольких поколений живут в тропиках, начинают созревать так же рано, как и туземцы. По Seitz нижней грани­цей нормального начала пубертатности следует считать 10-11 лет, верхней - 18 лет. При более раннем или более позднем начале созревания мы имеем дело с патологическими случаями. Средняя норма лежит посредине.

Это, однако, не означает, что и психическая пубертатность начинается только в это время. Психические симптомы переход­ного возраста начинаются, как правило, значительно раньше, в 11-12 лет. Характеристику этих первых переходных лет дает G . Dehn , рисующий типы подростков большого города. Особую категорию составляют у него 11-12-летние. Они необузданы и драчливы; игры более старших подростков им еще непонятны, а для детских игр они считают себя уже слишком большими. Проникнуться личным самолюбием или высокими идеалами они еще не могут, и в то же время у них уже нет детского подчинения авторитету. Эта фаза является, таким образом, пре­людией к периоду психической пубертатности.

За этой фазой следуют две главные стадии, которые мы вместе с Е. Schopen называем пубертатной стадией (Pubertal) и юностью (Adoleszenz). W . Ament один из первых указал на эту двухфазность и назвал первый период годами шалостей (Flegeljahre) и второй - годами неуклюжести (Tolpeljahre). Эти житейские обозначения с научной точки зрения не вполне под­ходящи, так как они выражают лишь отдельные бросающиеся в глаза особенности, а не существенные-черты данных стадий. Мы предпочитаем поэтому два нейтральных термина, которые уже у римлян употреблялись в сходном смысле. Adoleszenzia счита­лась у римлян периодом между риег (мальчик) и juvenis (моло­дой человек), между мальчиком и мужчиной, именно - время от 15 лет до 30-х годов, т.е. во всяком случае юношеский и девический возраст после полового созревания. Слово же pubertas обозначает у римлян саму половую зрелость. Между тем в немецком языке выражение пубертатность употребляется в различном смысле: одними для обозначения периода созрева­ния - такое обозначение разделяем и мы, другими - для обозначения момента завершения созревания, третьими, напри­мер Моллем, - для обозначения времени после созревания; последнее нецелесообразно потому, что для этого периода есть обозначения, и это противоречило бы обычному словоупотребле­нию. Мы различаем таким образом:

• юного человека (Adoleszenten), и
• пубертирующего (Jugendlichen).

Когда проходит граница между обоими периодами? Римляне считали границей 15 лет, но для нашей зоны это слишком рано. Различные данные говорят за то, что в среднем граница прохо­дит в 17 лет. У девочек в начале, у мальчиков в конце 17 лет совершаются, по-видимому, как правило, превращения. Подро­сток превращается в юношу или девушку. Это превращение совершается во всем жизнеощущении, в основной установке по отношению к окружающему миру. За жизнеотрицанием, харак­теризующим пубертатную стадию, следует жизнеутверждение, характеризующее юношескую.

1. Негативная стадия. Стадия отрицания начинается, как я уже указала, во время психической предпубертатности. Предпу-бертатный период, так же, как и пубертатный, носит в основе негативный характер: на передний план выступают здесь неудо­вольствие, беспокойство, физическое и душевное недомогание, которое находит себе выражение в дичливости, вялости и капри­зах. Все силы организма поглощаются процессом созревания. Следствием этого являются малокровие и утомляемость. Всяко­го рода нарушения оказывают обратное действие на психическое состояние. Повышенная чувствительность и раздражительность, беспокойное и легко возбудимое состояние - таковы характер­ные черты подростка. Безрадостным является это время для зреющего человека, и его внутренняя неудовлетворенность из­живается в грубости, упрямстве и черствости и переносится на окружающий мир. Об этом свидетельствуют записи в дневниках подростков, причем последние часто отдают себе неясный отчет в своем состоянии. Они чувствуют, что их состояние безотрадно, что их поведение дурно, они чувствуют, что их требования и их бессердечные поступки не оправдываются обстоятельствами, они хотят стать другими, но их тело, их существо не подчиняют­ся им. Они должны бушевать и кричать, проклинать и насме­хаться, хвастаться и сердиться, даже если они сами замечают странность и некрасивость своего поведения. Непропорциональ­ный рост отдельных органов приводит к очень негармоничным движениям, которые часто сам подросток ощущает как некраси-вые и несоразмерные. Его первые беспокойные порывы непроиз­вольны, его вечное беспокойство мучительно переживается им самим. Но вслед за этим приходит упрямство. Против нечутких. упреков и насмешек взрослых подымается совесть подростка: «Я не могу ничего с этим поделать, это одолевает меня непроизволь­но, и раз ты несправедливо упрекаешь меня и насмехаешься надо мной, то у меня уже нет никакого основания обращать на это внимание. Теперь я сам хочу быть таким». В тех же случаях, когда восприимчивость и мягкость натуры или особые нравст­венные или религиозные мотивы не допускают появления тако­го рода защитного упрямства, там подростком овладевает глубокое отчаяние по поводу своей слабости и негодности, неве­рие в себя, ненависть к себе, и как следствие этого меланхолия и отвращение к жизни. Обе черты - ненависть к себе и враж­дебность по отношению к окружающему миру - могут нахо­диться в связи одна с другой или же чередоваться друг с другом и привести затем к широко известной склонности подростка - к самоубийству, которая, к счастью, в большинстве случаев преодолевается побеждающей силой жизни.

К упрямству и унынию присоединяется, усиливая чувство вины, первое движение тайных влечений, которые направлены куда-то в другую сторону: к тайному, запрещенному, необычно­му, к тому, что выходит за пределы привычной и упорядоченной повседневной жизни. Эта вторая сторона внезапно приобретает значение, потому что упорядоченное течение жизни кончилось. От этой другой стороны жизни ожидают теперь освобождения от беспокойства; непослушание - занятие запрещенным - вот что доставляет удовлетворение. Отсюда можно понять манящий ха­рактер необычного и отрицательного на этой стадии. Ограничит­ся ли дело стремлением, и куда это стремление приведет, - это зависит от влияния, которое оказывает на подростка окружаю­щая среда.

Сила внешних влияний в это время велика. Этими влияниями определяются те цели, которые ставит себе подросток, и через которые он стремится выйти из своего теперешнего состояния, впервые пытаясь активно направлять свою жизнь в хорошую или в дурную сторону. Несмотря на эти положительные направленные на жизнь и на будущее попытки, жизнеощущение подростка оста­ется еще в течение длительного времени отрицательным. Он чувст­вует себя в борьбе и нужде, он чувствует себя одиноким и чужим в окружающей его упорядоченной и законченной жизни, он чувст­вует себя иногда одиноким и непонятным даже среди своих свер­стников, если они развиваются другим темпом, чем он. К этому присоединяются разочарования, которые приносит собой расту­щий опыт, разочарования в людях, учреждениях, обычаях; всюду воспринимается прежде всего отрицательное.

Пассивная меланхолия и агрессивная самозащита являются его наиболее обычными способами поведения, и мы знаем, что часто эти негативные тенденции развиваются вплоть до теорети­ческого или даже практического отрицания жизни.

Эти явления недавно впервые подверглись детальному и точному наблюдению. Наступление и течение негативной фазы, как я называю этот период, было предметом точного наблюде­ния на группе девочек и на нескольких мальчиках, которое затем было описано по определенной схеме.

Начало фазы было отмечено у этих подростков явным пони­жением работоспособности, даже в областях, связанных со спе­циальными способностями и интересами. Вместе с этим появилось чувство недовольства, неудовлетворенности и одно­временно склонность обособиться от тех из окружающих людей, которые не казались страдающими. Следствием этого была изо­ляция или активно враждебное отношение к другим людям. Одновременно у девочек обнаружилось влияние развращенных элементов, которые ни до, ни после этого не могли приобрести этого влияния. Этот период продолжался различное время, от 2 до 9 месяцев, и закончился у девочек менструацией, - указа­ние, имеющее большое значение для понимания этих явлений. Время наступления негативной фазы у мальчиков и девочек различно. У девочек нормальным временем негативной фазы является период от 11 до 13 лет. У мальчиков амплитуда коле­баний значительно большая; наиболее частый возраст негатив­ной фазы 14-16 лет. Педагогическое и социальное значение этих явлений чрезвычайно велико.

Как мы могли показать в упомянутых специальных работах, периодическая профессиональная неудовлетворенность и неспо­собность рабочих подростков, так же как и многочисленные проступки подростков, связаны с влиянием негативной фазы-Сексуальные проступки девочек, по статистике берлинского су­да по делам несовершеннолетних, начинались в одной пятой всех случаев в тринадцать лет, т.е. в течение негативной фазы. Школа, семья и учреждения по охране юношества должны в будущем подробно знакомиться со специальными исследования­ми в этой области, чтобы путем разумных мероприятий предот­вратить много несчастий..

После негативной фазы происходит постепенно превраще­ние. Вместе с завершением созревания меняется телесное состо­яние. Правда, подросток еще не проявляет спокойствия взрослого, созревшего человека, а все еще обнаруживает беспо­койство человека, находящегося в процессе становления. Но это уже не столько беспокойство отчаяния, возникающее помимо и даже против воли и отнимающее силы, сколько радость расту­щей мощи, душевной и телесной творческой энергии, радость юности и роста. Насколько связанным чувствовал себя подро­сток в первой стадии, настолько свободным и полным сил чувст­вует он себя теперь. И здесь начинается вторая стадия - позитивная.

2. Позитивная стадия. Поворот не совершается внезапно, с сегодня на завтра, а происходит постепенно и начинается с того, что перед подростком открываются новые источники радости, к которым он до этого времени не был восприимчив и которых он в детском возрасте не знал. Сюда относится прежде всего пережи­вание природы. Известно, что ребенок обладает слабым чувством природы. Правда, он подвергается бессознательно действию кра­сот природы, и он весело прыгает при виде первого весеннего солнца- Но сознательное переживание природы как чего-то кра­сивого, прекрасного появляется впервые у подростка: оно со­ставляет одно из основных переживаний юности, будучи в это время более интенсивным, чем в какое бы то ни былр другое время. К переживанию природы присоединяются в качестве источников радости, там, где для этого даны условия, искусство и наука. Широкий мир ценностей, служащий для взрослого человека источником высокого счастья, раскрывается впервые, как какое-то откровение, на пороге юности. Ко всему этому присоединяется, наконец, любовь, теперь уже сознательно на­правленная на дополняющее «ты», тогда как до этого времени она была смутной и неустойчивой; о ходе ее развития мы еще будем говорить.

Открытие нового мира ценностей означает первый поворот к положительному, к радостному утверждению жизни, которое начинает с этого времени постепенно овладевать сознанием юно­ши. С другой стороны, любовь дает выход самому тяжелому напряжению. Витальное и психическое благосостояние, необык­новенная живость и чувство внутренней свободы являются нор­мальными свойствами этого возраста.

Всем этим мы, конечно, не хотим сказать, что в первом периоде совершенно отсутствуют светлые стороны, а во втором - теневые. Об этом не может быть и речи. Стремление к деятельности и одушевление, мечтательное обожание и сексуально неосознанные любовные порывы являются чрезвычайно характерными положительными проявлениями первой стадии, и обратно - радостное жизнеощущение юности часто уже омра­чается разочарованиями, повседневными обязанностями, мыс­лями о профессии и мировоззрении, страстями и заботами о куске хлеба. Тем не менее остается в силе положение, что подросток больше страдает, чем радуется, что он чувствует себя разорванным, что его развитие протекает негармонично, что он идет ощупью и нуждается в руководителе, который вывел бы его из хаоса. И обратно - остается в силе положение, что жажда жизни, чувственная радость и неведомые дотоле жизненные силы изнутри располагают юношу к жизнеутверждению. Таким образом, психическая пубертатность характеризуется, как своей основной чертой, негативностью, юность же - позитивностью.

Мы указали на возраст 17 лет, как на начало юности. Эта граница проявляется в кривой роста. Быстрота роста достигает своего высшего пункта у девочек в начале, у мальчиков в конце 18-го года. До этого времени, однако, развитие подростка не протекает одинаковым ритмом. Понижение работоспособности во время негативной фазы наблюдается у обоих полов в совер­шенно различные моменты. В то время как латентный период до телесной пубертатности является у мальчиков более длитель­ным, у девочек уже после окончания пубертатности начинается психически тягостное время ожидания. После периода духовно­го подъема большинство из них погружается сначала вследствие совершенно неудовлетворительного воспитания в кокетство и флирт, более же утонченные страдают в ожидании подлинного вступления в жизнь, в ожидании мужа, брака или профессии, ибо как раз в наиболее восприимчивый в духовном отношении период после преодоления негативной фазы и возраста мечты, т.е. в 16-17 лет, прежнее воспитание ничего не могло дать девочке: оно заканчивалось как раз там, где оно должно было столкнуться с высшими требованиями. У юноши же период от негативной фазы, составляющей ядро пубертатного возраста, к зрелому состоянию совершается быстрее: почти непосредственно после пубертатного периода для него начинается уже зрелая жизнь, и лишь в течение короткого периода депрессии он явля­ется нам в виде флиртующего гимназиста или усердно выполня­ющего правила" своей корпорации молодого студента. Девочки того же возраста к нему большей частью холодны, ибо в 17-18 лет, когда юноша достигает высшей точки духовного подъема или владеющего им порыва страсти, девочка проникается, как правило, сознанием своей взрослости и начинает вступать в жизнь и становится членом общества. Многое, что юноша вслед­ствие своей поздней пубертатности переживает вместе с другим, девочка вследствие более ранней пубертатности переживает в последовательности одно за другим, а частью - впервые во втором периоде созревания, в юности, так, например, искусство и природу, а также подлинную любовь. Поэтому юность у девоч­ки протекает более спокойно, чем у мальчика, у которого в юности еще разыгрывается и проявляется пубертатное возбуж­дение.

Конец юности определить трудно. Римляне относили его к 31-му году. Это имеет известное основание, поскольку процесс психического формирования до относительной стабилизации ха­рактера продолжается все это время. В настоящее время конец юности относят к 21-му году или 24-м годам, так как уже в это время наблюдаются известная стабилизация и определенные черты зрелости. Первый период бури и натиска в это время уже отзвучал, стало ясным общее направление будущей жизни, вы­брана определенная точка опоры, и интенсивность первых уси­лий и исканий, связанных с мировоззрением, профессией и формированием собственной личности, ослабевает, уступая мес­то более спокойному темпу прогресса. Первые мощные пережи­вания любви, природы, искусства и творчества уже испытаны, первое общее социальное оформление уже произошло. Самый бурный период жизненного развития человека лежит позади.

Пубертатный период это время в течение которого подрастающие мальчики или девочки проходят через процесс полового созревания. Пубертатный период включает в себя ряд физических стадий или шагов, которые приводят к достижению рождаемости и развития так называемых вторичных половых признаков, физических особенностей, связанных со взрослением (например, рост волос на лобке). В то время как половое созревание включает в себя ряд биологических или физических преобразований, пубертантный период может также оказать влияние на психосоциальное и эмоциональное развитие подростка.

Пубертатный период (половое созревание) факты

• Пубертатный период это период полового созревания и достижения фертильности.
• Время, когда начинается половое созревание значительно варьируется среди подростков; однако, период полового созревания, как правило, происходит у девочек в возрасте от 10 до 14 лет, а у мальчиков в возрасте от 12 до 16 лет.
• Как генетические, так и экологические факторы, вероятно, участвует в сроках полового созревания.
• Жир и / или состав тела может играть роль в регуляции наступления половой зрелости.
• Половое созревание связано с развитием вторичных половых признаков и быстрым ростом.
• Некоторые медицинские условия могут ухудшиться или стать очевидными в период полового созревания.
• Раннее половое созревание это половое созревание, что происходит раньше, чем обычно. Оно является более общим у девочек, чем у мальчиков .

Когда происходит половое созревание

Наступление половой зрелости достаточно индивидуально. Половое созревание девочек обычно происходит в возрасте от 10 до 14 лет, в то время как половое созревание мальчиков обычно происходит позже, в возрасте от 12 до 16 лет; в некоторых регионах половое созревание девочек начинается раньше, в возрасте около 9 лет, что означает, что пубертатный период длится примерно с 9 до 14 лет.

Девочки-подростки достигают половой зрелости сегодня в более раннем возрасте, чем ранее. Пищевые и другие факторы окружающей среды могут быть ответственны за это изменение в сроке пубертатного периода. Например, средний возраст наступления менструаций у девочек в 1900 году был 15 лет, сегодня он снизился уже до 12 с половиной лет.

Что определяет, когда начинается половое созревание? Почему наступает пубертатный период

Время наступления половой зрелости нельзя спрогнозировать с точностью до дня, скорее всего, он определяется рядом факторов. Одна теория предполагает, что достижение критической массы тела может играть роль в наступлении полового созревания. Было предложено, что увеличение ожирения у детей может быть связано с общим ранним началом полового созревания в общей популяции в последние годы.

Лептин, гормон, вырабатываемый жировыми клетками (адипоцитами) в организме, предложен в качестве одного из возможных "посредников" полового созревания. В исследованиях на животных, искусственный дефицит лептина задерживал начало пубертатного периода, но половая зрелость активизировалась как только лептин начинали вводить животным. Кроме того, девушки с более высокими концентрациями гормона лептина, как известно, имеют повышенный процент жира в организме и более раннее начало полового созревания, чем девочки с низким уровнем лептина. Концентрация лептина в крови, как известно, связана с половым созреванием у мальчиков и девочек.

Лептин, однако, скорее всего, только один из нескольких факторов влияния на гипоталамус, область мозга, которая выпускает гормон, известный как гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который, в свою очередь, сигнализирует гипофизу выпускать лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Секреция гипофизом ЛГ и ФСГ несет ответственность за половое развитие.

Генетические факторы, вероятно, участвует в сроках полового созревания. Кроме того, был идентифицирован ген, что, кажется, имеет решающее значение для нормального развития половой зрелости. Ген, известный как GPR54, кодирует белок, который появляется, чтобы оказать эффект на секрецию ГнРГ гипоталамусом. Лица, не имеющие рабочую копию этого гена не в состоянии похвастаться обычной для их возраста половой зрелостью.

Какие еще изменения в организме происходят в период полового созревания у мальчиков и девочек

Пубертатный период обычно сопровождается быстрым увеличением роста, известным как бурный рост, который, как правило, длится в течение двух-трех лет. Около 17% -18% от высоты взрослого достигается в период полового созревания. Хотя увеличение роста влияет на туловище и конечности, рост в конечностях обычно бывает вначале. Скачок роста характерно происходит раньше у девочек, чем у мальчиков, они демонстрируют настоящий рывок роста в среднем примерно за два года до мальчиков. У девочек скачок роста обычно предшествует наступлению менструации - примерно за шесть месяцев.

Рост костей и минерализация в пубертатный период

Половое созревание сопровождается ростом костей и увеличением плотности костной ткани у мальчиков и девочек. У девочек, минерализации костей достигает пика к началу менструаций, после времени пиковой скорости роста (рывок роста). Исследования показали, что сначала происходит увеличение ширины кости, затем минеральное содержания кости, и, наконец, плотность костной ткани. Из-за несоответствия между сроками роста костей и достижения полной плотности костной ткани, подростки в течение пубертатного периода могут подвергаться повышенному риску переломов.

Изменения веса в период полового созревания

Изменения в весе и составе тела происходят как у мальчиков, так и у девочек. Девочек-подростки имеют больший процент жира, чем мальчиков, с перераспределением жира по отношению к верхней и нижней частей тела. В то время как мальчики вместе с увеличением жира, демонстрируют и быстрый рост мышц. К концу периода полового созревания, мальчики имеют мышечную массу примерно в полтора раза больше, чем девушки сопоставимого роста.

Другие изменения в пубертатный период

Созревание сердечно-сосудистой системы и легких приводит к увеличению работоспособности этих органов, связанной с общим увеличением выносливости и силы. Эти изменения более выражены у мальчиков, чем у девочек.

Какие медицинские условия связанны с ранним или поздним половым созреванием

Преждевременное половое созревание

Раннее половое созревание это медицинский термин для полового созревания, которое происходит раньше, чем обычно. В то время как медицинские работники не находятся в полном согласии о возрасте определения преждевременного полового созревания, многие врачи считают, что медицинское обследование по поводу преждевременного полового созревания нужно проводить, если грудь или лобковое развитие волос происходит в возрасте до 6-7 лет. Мальчики, которые показывают признаки развития вторичных половых признаков в возрасте до 9 лет также считается, имеют преждевременное половое созревание. Преждевременное половое созревание может быть связано с психологическими трудностями, которые могут повлиять на эмоциональное развитие ребенка.

Преждевременное половое созревание является гораздо более распространенным среди девочек, чем у мальчиков. Многие девушки испытывают преждевременное половое созревание в отсутствие какого-либо заболевания или состояния. У мальчиков, однако, преждевременное половое созревание, более вероятно, связано с основной медицинской проблемой. В то время как во многих случаях точную причину преждевременного полового созревания определить сложно, небольшое количество случаев, связанны с аномалиями яичников или яичек, щитовидной железы или другими гормональными проблемами, генетическими условиями, опухолями или травмами и инфекциями мозга.

Преждевременное половое созревание можно лечить лечением основного состояния, которое отвечает за состояние или путем снижения высоких уровней половых гормонов препаратами, известных как агонисты ГнРГ, которые блокируют производство половых гормонов, чтобы остановить половое развитие.

Задержка полового созревания

Задержка полового созревания это позднее начало половой зрелости. Половое созревание, как правило, считается отложенным, если нет никакого увеличения объема яичек у мальчиков до 14 лет и нет развития груди у девочек до 13 с половиной лет. Иногда, задержка полового созревания, как правило, наследственная особенность, и после некоторой задержки у подростков начинается нормальное развитие. Это иногда называют конституциональной задержкой, которая и несет ответственность за подавляющее большинство случаев задержки полового созревания. Конституциональная задержка, которая влияет как на рост, так и на достижение половой зрелости, гораздо чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Хронические заболевания, такие как диабет или кистозный фиброз, также могут привести к задержки наступление половой зрелости. Генетические условия, проблемы с гипофизом или щитовидной железы, проблемы с яичниками или яичками, недоедание - это другие причины задержки полового созревания. Многие девушки, у которых слишком маленький "запас" жира, также испытывают задержку в начале полового созревания, так как определенное количество жира, как представляется, требуется для начала полового созревания. Девушки-спортсменки также могут иметь задержку начала менструации до одного года или более, по сравнению с обычными девушками.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про пубертатный период , предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником