Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема. Преждевременный разрыв плодных оболочек (плодного пузыря): причины

Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема

Баев О.Р.

Определения

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.

Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.

Эпидемиология

Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.

8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.

20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.

Факторы риска ПРПО

Материнские факторы

* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).

* Маточное кровотечение во время данной беременности.

* Длительная терапия глюкокортикоидами.

* Системные заболевания соединительной ткани.

* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

* Привычное невынашивание беременности.

* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.

Маточно-плацентарные факторы

* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).

* Аномалии развития матки.

* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.

* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.

Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности

На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:

Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.

В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.

Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.

При недоношенной беременности

85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.

Общий алгоритм мероприятий

* Подтвердить диагноз ПРПО.

* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).

* Провести исследование для выявления инфекции.

* Определить состояние матери и плода.

* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.

* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.

* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.

* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).

Клинические проблемы ПРПО

* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.

* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются

* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.

Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.

Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Диагностика ПРПО

Сравнение методов определения ПРПО

Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.

Тест ПАМГ-1 (Амнишур)

Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.

Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов

В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.

Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности

* Выжидательная тактика (консервативная)

* Активная тактика

Выбор между активной и выжидательной тактиками

* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.

* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.

* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.

Противопоказания к выжидательной тактике

* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).

* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.

* Декомпенсированные состояния матери и плода.

* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.

* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.

* Мекониальное окрашивание вод.

Клинические признаки хориоамнионита

* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).

* Тахикардия у матери (более 100).

* Стойкая тахикардия у плода (более 160).

* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.

* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.

* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 10 9\ \л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.

* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.

Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.

При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.

Профилактика РДС плода

Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.

Проведение профилактики РДС после 34 недель

Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.

Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами

Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.

Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).

Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).

Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).

Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).

Тактика при ПРПО и недоношенной беременности

* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.

* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.

* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.

* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.

* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.

* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.

* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.

* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.

* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).

* Токолитическая терапия.

Антибиотикотерпия при ПРПО

* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.

* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.

* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.

* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.

Токолиз при ПРПО

Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.

Токолитики

* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).

* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).

* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

* Индометацин.

Сульфат магния (нейропротектор).

Принципы токолиза

* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).

* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Противопоказания для токолиза

Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.

Продолжительность выжидательной тактики

Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:

* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.

* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.

Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).

При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.

Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.

Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)

* Подтвердить диагноз

* Посев из цервикального канала.

* Дообследование.

* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).

* Не проводить влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.

* УЗИ, допплерометрия, КТГ.

* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.

* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).

* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.

34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.

* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.

* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.

* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.

Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней

* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).

* Выжидательная тактика (информированное согласие)

* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).

* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.

* Клиническое обследование без влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови.

* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).

* Допплерометрия (желательно).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.

Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.

Ведение ПРПО при доношенной беременности

* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.

* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.

* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.

* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.

Сравнение активной и выжидательной тактики

По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.

Выжидательно-активная тактика

* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.

* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.

Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более

* Обследовать беременную и установить диагноз.

* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).

* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.

* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.

* Выжидательная тактика (информированное согласие).

* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.

Гигроскопический расширитель Дилапан

Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.

Вопросы

Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?

Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.

Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?

У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.

Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?

18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.

Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?

В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.

Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?

Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).

Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?

Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.

Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?

Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.

Почему не вводится 3-я доза мифепристона?

В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.

Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?

Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?

Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.

Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?

На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.

Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?

Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.

Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?

Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.

До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?

Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.

Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?

Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.

Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?

Необязательна.

Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?

Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.

Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?

Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.

Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?

Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?

Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.

Дородовое излитие околоплодных вод

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

(ДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.

(ПДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 - 37 недель.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких . Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременный разрыв плодных оболочек

Код протокола:

Код по МКБ-10:

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода

О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией

О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

Сокращения, используемые в протоколе:

ДРПО - дородовый разрыв плодных оболочек

ДИВ - дородовое излитие вод

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПДРПО - преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТГ - кардиотокография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ЭПА - эпидуральная анестезия

УД - уровень доказательности

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: врачи акушеры - гинекологи, врачи -резиденты, акушеркы.

Класс (уровень) I (A) - разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

Класс (уровень) II (B) - когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Классификация

Клиническая классификация

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек

Происходит в сроке 22 - 37 недель беременности.

Дородовый разрыв плодных оболочек

Происходит в сроке 37 недель или больше недель беременности.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:

Группа крови и резус - фактор

Общий анализ мочи

Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)

Коагулограмма

Кровь на ВИЧ, гепатиты, RW

Флюорография грудной клетки

Мазок на степень чистоты

Мазок на онкоцитологию

Консультация терапевта

УЗИ малого таза и брюшной полости

Дополнительные диагностические мероприятия:

Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы

УЗИ плода

Измерение температуры

Измерение АД, пульса

Контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии - продолжающимися небольшими ее выделениями.

Физикальное обследование

При подозрении на ПРПО - осмотр в зеркалах [УД В] . В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.

Лабораторные исследования

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество

Выделений через 1 час.

Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами

Жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища подтверждает диагноз.

Может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%)

Инструментальные исследования:

УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПРПО.

Показания для консультации специалистов - терапевта при повышении температуры тела, показания для консультации генетика - при выявлении пороков развития плода.

Дифференциальный диагноз

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения - рождение жизнеспособного новорожденного

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Медикаментозное лечение

Тактика ведения при ПРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Перечень основных медикаментозных препаратов:

Бетаметазон

Дексаметазон

Эритромицин

Бензилпенициллин

Гентамицин

Цефазолин

Клиндамицин

Метронидазол

Нифедипин

Натрия хлорид

Мизопростол

Окситоцин

Магния сульфат

Прокаин

Индометацин

Перечень дополнительных медикаментозных препаратов:

Атосибан

Мифепристон

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности:

При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно - септических осложнений, гипо - аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного.

При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А]

Амниоинфузия - операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными .

Основными проблемами, возникающими при данной манипуляции, были:

Неспособность удержать жидкость внутри полости матки после процедуры amniotransfusion, и, следовательно, минимальная эффективность процедуры,

Потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, которые повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.

В связи с этим исследователями была предложена установка порт - системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО . Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт - системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких . Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации . Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.

Условия для проведения операции амниоинфузии:

Со стороны матери

Письменное информированное согласие

Одноплодная беременность

Срок гестации от 22 недель+ 0 дней до 25 недели + 6 дней

Выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости < 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) .

Со стороны плода

Наличие ПРПО, подтвержденное клиническими и лабораторными исследованиями

Противопоказания

Пороки развития плода, несовместимые с жизнью, внутриутробная гибель плода, хориоамнионит, роды.

Данную операцию может проводить только специально обученный медицинский персонал.

Техника операции Имплантация порт-системы

Порт имплантация должна быть выполнена в соответствии с определенным протоколом .

Шаг 1: Премедикация. Внутривенное введение магния сульфат в размере 2 г / ч и индометацина в виде ректальных свечей в дозе 100 мг два раза в день, до процедуры, чтобы избежать сокращений матки.

Шаг 2: Амниоинфузия. После ультразвуковой диагностики локализации плаценты и местной анестезии с 20 мл 0,25% раствора новокаина, амниоинфузия 300 мл физиологического раствора осуществляется с иглой 22G под ультразвуковым контролем.

Шаг 3: Подготовка ложа для порта. Небольшой разрез кожи производится с помощью скальпеля под местной анестезией с 20 мл 0,25% раствора новокаина, после подготовки подкожного вместилища для капсулы порта с помощью ножниц.

Шаг 4: Введение катетера в амниотическую полость. После пункции амниотической полости с поисковой иглой 19G под контролем УЗИ через подготовленное вместилище и рентгеноконтрастный (1,5 French) резиновый катетер для инфузия со съемным (1,0 French) стилет вводится через иглу в амниотическую полость. Тонкий стилет удаляют, и катетер сокращается. Правильное позиционирование катетера проверяют аспирированием небольшого количества околоплодных вод

Шаг 5: Имплантация капсулы порта. Капсула порта сначала промывается физиологическим раствором с использованием атравматической иглы 25G (длиной 9 мм), чтобы заполнить порт-систему. Капсула порта, связанная с катетером вновь промывается с физиологически раствором. Впоследствии, порт вставляется в подготовленный карман, где он крепится к подкожной жировой клетчатки и закрывается кожей

Физиологический раствор вводят в порту системы под контролем цветной ультразвуковой допплерографии через 25G атравматическую иглу для проверки правильности расположения катетера. После имплантации порт системы, гипотонический раствор вливают с перерывами со скоростью инфузии от 50 мл / ч до 100 мл/ч при периодическом контролем УЗИ для того, чтобы обеспечить постоянное количество жидкости в амниотической полости .

Активная тактика:

Оценка состояния шейки матки

При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) - показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) . Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг.

Инфузия окситоцина не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола.

При зрелой шейке матки - инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов»).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 25- 34 недели беременность

Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.

С началом регулярной родовой деятельности - перевод в родильное отделение.

В индивидуальных случаях можно проводить мониторинг вне условий стационара только после тщательного обследования врачом акушером - гинекологом и 48-72 часового наблюдения в условиях стационара. При этом женщина должна быть информирована о симптомах хорионамнионита, при выявлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью. Пациентки должны измерять на дому температуру 2 раза в день и посещать врача согласно точного графика .

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика дисстресс - синдрома. Профилактический токолиз у женщин с ПИОВ без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется [УД -А].

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.

Максимальная доза - 160 мг.

Побочные эффекты:

Гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

Вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

Другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Препаратом выбора является атосибан

Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ПРПО - перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД- А].

С началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита (ссылку).

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

Гестационного срока;

Состояния плода;

Наличия инфекции.

Признаки хориоамнионита:

Лихорадка матери (>37,8° C)

Ухудшение состояния у плода по данным КТГ или аускультативно тахикардия у плода

Тахикардия матери (>100 уд/мин)

Болезненность матки

Выделения из влагалища с гнилостным запахом

Лейкоцитоз

Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности

Возможна активная или выжидательная тактика.

Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение.

Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.

Активная тактика:

Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).

Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 37 и более недель

Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции:

Наблюдение в течение 24 - х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)

Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации***

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации: беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ДИВ.

Факторы риска : Существуют доказательства, указывающие на связь восходящей инфекции из нижнего полового тракта и развития ПРПО .

Первичная профилактика : санация очагов инфекции нижнего полового тракта вне беременности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Preterm prelabour rupture of membranes – Green-Top Guideline, RCOG, 2010 2) Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6. 3) Carroll SG, Sebire NJ,Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork/London: Parthenon; 1996. 4) Gyr TN, Malek A, MathezLoic, Altermatt HJ, Bodmer R, Nicolaides, et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obset Gynecol 1994;170:2237. 5) Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology - December 2003 Vol. 30, Issue 4 6) Cox S, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30–34 weeks’ gestation.Obstet Gynecol 1995;86:875–9. 7) Michael Tchirikov. Gauri Bapayeva, Zhaxybay. Sh. Zhumadilov, Yasmina Dridi, Ralf Harnisch and Angelika Herrmann. Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniotic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system // J. Perinat. Med. – 2013. – P. 657-622. 8) De Santis M, Scavo M, Noia G, et al. Transabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther 2003;18:412–417 9) Tchirikov M, Steetskamp J, Hohmann M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152:30-3 10) Tchirikov M, Strohner M, Gatopoulos G, Dalton M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. J Perinat Med 2009. 37s1:272. 11) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005302. 12) Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000159.
   Мобильное приложение "Doctor.kz" | AppStore

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Эпидемиология

Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Классификация

Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие схваток называется преждевременным разрывом плодных оболочек, или преждевременным излитием околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод. При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин «досрочный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)» относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин «длительно существующий ПРПО» относится к ПРПО, сохраняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышается риск интраамниотического инфицирования.

Этиология и патогенез

К ПРПО могут приводить:

■ шеечные и влагалищные инфекции или колонизация некоторыми видами бактерий;

■ перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;

■ различные патологические состояния шейки матки: ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у первородящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;

■ аномалии положения плода и вставления предлежащей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз — при анатомическом сужении таза, при разгибательных вставлениях головки, при тазовых (особенно ножных) предлежаниях, при поперечном и косом положении плода, при гидроцефалии и др.;

■ функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания);

■ изменение самих оболочек: дряблость, пониженная эластичность, преждевременная дегенерация (гиалиновое перерождение) при дефиците витаминов или питательных веществ.

К факторам риска ПРПО относятся предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива 20-30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойка плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, влагалищная или интраамниотическая инфекция, амниоцентез, курение, многоплодная беременность, многоводие, длительная терапия ГКС, системные заболевания соединительной ткани, анемия, низкое социально-экономическое положение, статус незамужней женщины.

Клинические признаки и симптомы

Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке беременности более 37 недель, роды начинаются в течение 12 ч, у 70% - в течение 24 ч, у 85% - в течение 48 ч, у 95% - в течение 72 ч. На продолжительность латентного периода влияют срок гестации, маловодие (при выраженном маловодии латентный период менее продолжительный) и многоплодная беременность (латентный период короче).

Для ПРПО характерны непрекращающиеся водянистые выделения из влагалища.

Диагностика преждевременного и раннего излития вод основывается на наличии непрекращающихся водянистых выделений из влагалища. Хотя разрыв плодного пузыря может проявиться внезапным очевидным отхождением околоплодной жидкости, ПРПО довольно трудно диагностировать при незначительных и непостоянных водянистых выделениях. Последние следует дифференцировать от влагалищных выделений при лейкорее, от подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, часто предшествующим началу родовой деятельности. При влагалищном исследовании врач должен обратить внимание на наличие или отсутствие в сводах влагалища скопления околоплодной жидкости. Необходимо провести исследование выделений для выявления элементов околоплодных вод или амнио-тест. Довольно часто при ПРПО физиологическое течение родов не нарушается, в других же случаях наступают те или иные осложнения у матери или плода, частота которых определяется длительностью безводного промежутка.

После постановки диагноза ПРПО акушер должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беременной и ее плода. Необходим индивидуальный подход. При этом следует учитывать следующие моменты:

■ инфекционная заболеваемость повышается с увеличением продолжительности безводного промежутка и обратно пропорциональна сроку беременности;

■ частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью легких плода, обратно пропорциональна сроку беременности;

■ чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота выпадений пуповины, что указывает на определенную взаимосвязь между размерами плода и его неправильным положением. Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными:

■ досрочный ПРПО - относительное противопоказание к использованию токолитиков;

■ профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но не ясно, улучшает ли это прогноз для новорожденного; в настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии;

■ назначение ГКС уменьшает частоту возникновения РДС на 50%; протективное действие глюкокортикоидной терапии проявляется через 4 ч после ее начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней; что происходит в дальнейшем - неизвестно. ГКС также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Можно назначать дексаметазон в/м, но не перорально, т.к. доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск развития инфекций и ВЖК у новорожденных. Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что, согласно последним исследованиям, повторные курсы ГКС могут привести к задержке внутриутробного развития плода, меньшей окружности головы и нарушению миелинизации зрительных нервов;

■ при досрочном ПРПО повышен риск развития восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходимо наблюдение за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода. Тактика ведения при сроке беременности менее 34 недель:

■ антибиотикотерапия при положительных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки;

■ ограничение физической активности;

■ профилактика развития инфекционных осложнений;

■ регулярные исследования состояния плода;

■ регулярное наблюдение за ростом плода с помощью УЗИ;

■ назначение ГКС.

Тактика ведения при сроке беременности 34-36 недель:

■ желательно провести исследование для оценки зрелости легких плода (тест Abbot, определение соотношения лецитин/сфингомиелина, наличия или отсутствия фосфатидилглицерола в околоплодных водах и т.д.);

■ при незрелых легких следует придерживаться выжидательной тактики. При зрелых легких переходят к родоразрешению.

Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель: в этом сроке беременности показано произвести родоразрешение, т.к. риск развития инфекции превышает риск, связанный с недоношенностью или «незрелостью» плода. Возможны как немедленное родоразрешение (с подготовкой шейки матки и без нее), так и выжидательная тактика.

Противопоказания к выжидательной тактике:

■ дистресс плода;

■ кровотечение из половых путей;

■ наличие родовых схваток;

■ хориоамнионит.

Перед родовозбуждением следует убедиться в отсутствии плодных оболочек.

При «зрелой» шейке матки и в отсутствие данных о возможности возникновения аномалий родовой деятельности родовозбуждение начинают через 5-6 ч с момента излития вод.

При отягощающих факторах (возраст первородящей 30 лет и старше, осложненный акушерский анамнез и т.д.) и «зрелой» шейке матки родовозбуждение начинают через 2-3 ч после излития вод или родоразрешают женщину путем кесарева сечения.

При «незрелой» шейке матки и в отсутствие отягощающих факторов необходимо проводить мероприятия, способствующие «созреванию» шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению.

При «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей 30 лет и старше, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании плода, отягощенном акушерском анамнезе, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и в отсутствие самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения у новорожденных прежде всего связаны с недоношенностью и включают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию легких (особенно при сроке беременности менее 22 недель); кроме того, возможны деформации скелета, которые зависят от выраженности и продолжительности ПРПО. В целом перинатальная смертность при ПРПО увеличивается в 4 раза.

Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины, интраамниотической инфекции (15-30%), а также послеродовый эндометрит.

Подготовка шейки матки к родам

С целью подготовки шейки матки к родам используют эстрогены:

3-Окси-эстра-1,3,5(10)триен-17-он в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут

Эстрадиола дипропионат в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут. Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон:

Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, 2 сут.

При высоком боковом разрыве плодного пузыря и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки последней используют введение простагландинов Е2 интрацервикально или интравагинально: Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения. Применяются также ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки, или используют катетер Фолея.

Родовозбуждение

Перед родовозбуждением целесообразно провести нестрессовый или окситоциновый тест для оценки готовности женского организма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтанные или индуцированные схватки.

Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно с 6-8 капель/мин, с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин, но не более 40 капель/мин, до получения положительного эффекта. В отсутствие эффекта в течение 5-6 ч при ПРПО не рекомендуется проводить повторное родовозбуждение. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2-е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3-и сут.

Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода показано, когда через 2-3 суток могут быть проведены преждевременные роды.

Осложнения и побочные эффекты лечения

С осторожностью следует применять антибактериальную терапию во время беременности, а также - родовозбуждение и родостимуляцию при ведении преждевременных родов. Очень важно своевременное решение вопроса о необходимости кесарева сечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III стадии, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и наличия сопутствующей внутриутробной инфекции.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Преждевременный разрыв плодного пузыря особенно опасен на ранних сроках. Но и при доношенной беременности может стать губительным для ребенка, если мать медлит с госпитализацией, начало родов же задерживается. Поговорим о том, какие преждевременный разрыв плодных оболочек причины имеет и что делать, если начали отходить воды.

Чаще всего причины данной патологии остаются невыясненными. Однако считается, что провокаторами могут стать истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и различные инфекции половых путей. При первой проблеме шейка матки намного раньше родов начинает укорачиваться и раскрываться, что приводит к постепенному движению предлежащей части тела ребенка вниз, в результате чего плодный пузырь оказывается под давлением и рвется. Способствовать разрыву могут и болезнетворные бактерии, вирусы, которые, образно говоря, разъедают оболочку пузыря, провоцируя преждевременное излитие околоплодных вод у беременной женщины.

Как же этого избежать? Сразу напрашивается ответ - нужно не допускать инфекционных заболеваний, а также любых травм шейки матки - наиболее распространенной причины истмико-цервикальной недостаточности . Однако иногда и это не помогает, когда причины слабости шейки заключаются в гормональном дисбалансе.

Но развитие ИЦН можно предотвратить, если вовремя посещать гинеколога. Также обязательным является измерение длины шейки матки с помощью вагинального датчика на УЗИ. Только таким образом можно узнать точную ее длину. Если она менее 3 см, то женщине могут быть предложены 2 варианта: установка кольца-пессария на шейку или наложение на шейку матки швов - это снижает риск того, что произойдет преждевременный разрыв околоплодного пузыря, начнутся роды раньше срока, и ребенок погибнет. Особое внимание гинекологи уделяют тем женщинам, у которых в прошлом уже была диагностирована ИЦН, либо на раннем сроке отошли околоплодные воды.

Что делать, если начала подтекать амниотическая жидкость? Сначала нужно убедиться, что это именно она. Это лучше всего сделать в кабинете у врача при помощи специального теста, для выполнения которого берется мазок из влагалища. Если подтекание подтверждается, дальнейшая тактика во многом определяется сроком беременности. При сроке менее 22-24 недель, к сожалению, чаще всего рекомендуется вызвать преждевременные роды, так как вынашивание ребенка даже до 30-32 недель будет сопровождаться огромным риском инфицирования плодных оболочек - а это губительно для плода, и грозит заражением крови для матери.

Если срок беременности более 28-30 недель, врачи назначают курс антибиотикотерапии, чтобы предотвратить инфицирование, и проводят лечение по типу профилактики преждевременных родов (снижают тонус матки и пр.). Все это осуществляется в условиях стационара под тщательным наблюдением доктора. Беременность донашивают до максимально возможного срока, чтобы дать ребенку и его легким созреть.

Если же плодный пузырь разорвался за месяц и менее до родов, то нередко врачи решают вопрос о срочном родоразрешении. Если схватки не начинаются самостоятельно, шейка матки длинная и закрыта, проводится специальная медикаментозная подготовка, после стимулируется начало родовой деятельности.

Если это происходит на 38-й неделе или позже, то после разрыва плодного пузыря схватки начинаются сами собой или стимулируются искусственным путем. Ребенок уже достаточно созрел, чтобы увидеть белый свет. Все его органы к этому моменту успели полностью развиться, и его рождению ничто не мешает.

При разрыве плодного пузыря до 38-й недели врач должен оценить, целесообразно ли повременить с родами, улучшит ли это стартовые условия для ребенка. Но здесь нужно считаться с опасностью возникновения инфекции. Если будет принято решение о родах, на свет появится недоношенный ребенок.

Диагноз устанавливают клинически. Иногда в целях предотвращения инфицирования и ухудшения состояния плода показано родоразрешение, если срок гестации >34 нед или установлен факт зрелости легких плода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (>37 нед) или раньше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.

Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 ч от ПРПО; в сроки 32-34 нед латентный период составляет в среднем около 4 дней.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Преждевременный разрыв плодного пузыря может быть вызван различными обстоятельствами:

• В некоторых случаях за этим стоит слабость соединительной ткани плодной оболочки - она не может растянуться до нужного размера и, в конце концов, разрывается еще до наступления схваток.
• Поднимаясь в матку, воспаление влагалища тоже может нанести вред плодной оболочке, сделать ее водопроницаемой.
• При появлении преждевременных схваток, угрожающих преждевременными родами, нагрузка на нижний полюс плодного пузыря так сильно возрастает, что плодная оболочка не выдерживает и рвется.

Симптомы и признаки преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Как правило, в отсутствие осложнений, единственным симптомом является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод. Лихорадка, обильные влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить хориоамнионит.

В большинстве случаев признаки однозначны: сразу после разрыва плодного пузыря околоплодные воды начинают отходить так обильно, что вряд ли вы спутаете это с непроизвольным мочеиспусканием. Вслед за первым выплеском количество вытекающей жидкости, как правило, существенно уменьшается.

Если у вас возникает подозрение на преждевременный разрыв плодного пузыря, вы должны немедленно отправиться к своему врачу или в клинику. Там установят, действительно ли речь идет о вскрытии плодного пузыря. Может быть, причиной вашего беспокойства стало непроизвольное мочеиспускание или сильные вагинальные выделения. Для того чтобы разобраться в ситуации, врач с помощью ультразвука определит количество околоплодных вод и путем быстрого тестирования проверит, действительно ли вытекает околоплодная жидкость. Мазок из влагалища позволит выяснить наличие или отсутствие бактериальной инфекции. Вам обязательно измерят температуру и пульс. На основании полученных КТГ врач сможет судить о наличии или отсутствии легких родовых схваток и о состоянии ребенка.

Риски преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Инфекция . После вскрытия плодного пузыря в матку могут проникнуть болезнетворные бактерии. Это в свою очередь способно вызвать преждевременные схватки, воспаление плодных оболочек и инфицирование ребенка. Однозначно прогнозировать, приведет ли разрыв плодного пузыря к инфекции плодных оболочек, так называемому синдрому инфицированного амниона, нельзя. Но если дело действительно дойдет до такого воспаления, придется прибегнуть к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения.

Осложнения с пуповиной . Если при разрыве плодного пузыря пуповина находится непосредственно перед маточным зевом, возникает опасность ее выпадения и защемления. Не стоит забывать еще и о том, что из-за небольшого количества околоплодных вод давление на пуповину еще больше усиливается.

Нарушение в развитии легких . При разрыве плодного пузыря незадолго до рассчитанного срока родов у ребенка не возникает проблем. Только при условии, что околоплодные воды отсутствуют всего несколько дней и разрыв пузыря не приводит к воспалению. Но если ребенку приходится провести в матке без околоплодных вод шесть-восемь недель, его легкие не могут нормально развиваться.

Деформация стоп. Если отсутствие околоплодных вод остается незамеченным в течение нескольких недель, это отрицательно сказывается и на ножках ребенка. Следствием может быть, например, более или менее выраженная серповидная стопа.

Диагностика

• Визуализация амниотической жидкости или мекония.
• Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги.
• Иногда ультрасонографические признаки маловодия.

Для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для оценки зрелости плода и посева выполняют исследование в зеркалах. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов. Следует определить положение плода. Если заподозрено субклиническое интраамниотическое инфицирование, его можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).

Диагноз ПРПО устанавливают при наблюдении истечения амниотической жидкости из цервикального канала, а также при обнаружении мекония или сыровидной смазки. Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги (свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый рН). Ультрасонографические признаки маловодия также позволяют предположить ПРПО.

Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.

Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют на один день для оценки состояния плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

• Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте >34 нед или подтвержденной зрелости легких плода.
• В прочих случаях - постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами.

Ведение основывается на сопоставлении риска инфицирования при отсроченных родах с рисками, связанными с незрелостью плода при немедленном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже. Индукция родов показана в сроке гестации >34 нед. Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.

При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. АД и температуру следует измерять >3 раз в день. Назначают антибиотики (ампициллин в/в в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. При сроке беременности <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.

При наличии признаков инфицирования у матери единственным выходом является досрочное родоразрешение.

Если же такой опасности нет, то в распоряжении врачей имеется два принципиально противоположных выхода:

• Выжидать. Только нужно всегда помнить о том, что этот путь связан с риском инфекции.
• Посредством медикаментов стимулировать родовую деятельность; в зависимости от срока беременности роды при этом могут оказаться преждевременными.

После наступления 38-й недели беременности при разрыве плодного пузыря осложнений можно уже не опасаться. Чаще всего через несколько часов схватки начинаются сами собой, и роды происходят естественным путем. Если схваток нет, то во избежание инфекции, их появление вызывают с помощью медикаментов. В случае разрыва плодного пузыря между 33-й и 37-й неделями масштабная медицинская помощь тоже не требуется. Поскольку созревание легких ребенка на 32-й неделе почти полностью завершается. Только в случае отсутствия схваток в течение ближайших 24 часов врач примет решение о медикаментозной стимуляции родов.

Родоразрешение путем кесарева сечения

Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.

Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.

При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.