Опасность и причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Клинический протокол преждевременная отслойка нормально расположенной

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности, поэтому данная патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. Преждевременная отслойка плаценты всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при преждевременной отслойке плаценты, по данным литературы, остаются довольно высокими - от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при преждевременной отслойке плаценты сохраняется в пределах 20-40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение 1-го и 2-го периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота отслойки, требующей неотложной помощи, составляет 0,3-0,5%. В отличие от предлежания плаценты отслойка плаценты обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

• 1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
• 2. Частичная отслойка:

центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

• 1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
• 2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - первым его признаком будет кровотечение из половых путей.
• 3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
• 4. Кровоизлияние под плаценту - образуется большая ретроплацентарная гематома.
• 5. Кровоизлияние в толщу миометрия - происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести отслойки плаценты (табл.1).

Основные звенья патогенеза:

спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы - травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки ("старая" отслойка) или сгустки крови ("острая" отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

преэклампсия;

заболевания почек;

изоимунный конфликт между матерью и плодом;

перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

заболевания сосудистой системы;

сахарный диабет;

заболевания соединительной ткани;

воспалительные процессы матки, плаценты;

аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Редкие причины:

физическая травма;

психическая травма;

внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

абсолютно или относительно короткая пуповина;

патология сократительной деятельности матки.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием "матки Кувелера". Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Клинические симптомы

• 1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
• 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
• 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис.3), Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а - центральная; б - краевая

Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид "мраморной", сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром - чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно - при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика

Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

• 1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
• 2. Наружнее акушерское обследование:

гипертонус матки;

матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

болезненность при пальпации;

затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

напряженность плодного пузыря;

при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки.

Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении - создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т.д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

Тактика ведения женщин с преждевременной отслойкой плаценты заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20% женщин с преждевременной отслойкой плаценты уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода

Действия фельдшера:

Для оказания помощи необходимо врачебное вмешательство.

При этой патологии необходимо быстрое обеспечение госпитализации и развертывание операционной, адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями свертывания и гемодинамики. Поэтому женщина направляется в ближайший родильный дом, в который сообщается о ее поступлении, диагноз и некоторые сведения (например, группа крови и резус-фактор).

Транспортировка на носилках с опущенным головным концом и обеспечением контакта с веной и инфузионной терапии.

При минимальных проявлениях отслойки (когда ее трактуют как наличие плацентарной недостаточности) проводится консервативное лечение, если это не грозит жизни и здоровью матери и плода. Акушерская тактика определяется только врачом, лечение проводится в стационаре.

Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.

• 1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера - экстирпация матки без придатков.
• 2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
• 3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты отсутствии позднего гестоза возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Особенности кесаревого сечения:

предшествующая операции амниотомия (если есть условия);

обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешней поверхности) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;

в случае диагностирования матки Кювелера - экстирпация матки без придатков;

при небольшой площади апоплексии (2-3 очага диаметром 1-2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в исключительных случаях допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;

в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;

при головном предлежании плода - наложение акушерских щипцов;

при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;

при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;

ручное отделение плаценты и удаление последа;

сократительные средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);

тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это патологическое состояние, выражающееся в несвоевременном отделении плаценты, которое происходит во время беременности или в процессе родов перед рождением плода, а не после как при нормальном течение родовой деятельности.

Плацента – «детское место», формируется в период беременности и служит связующим звеном материнского организма с плодом. Этот многофункциональный орган заканчивает свое формирование к – 16 неделе беременности . Плацента - это круглый плоский диск, который с одной стороны (материнской) связан со стенкой матки при помощи кровеносных сосудов, а с другой (плодовой) соединяется с плодом при помощи пуповины. Нормально расположенная плацента находится в дне матки по передней или задней стенке, а ее нижний край расположен в 7 см или выше от внутреннего зева.

При благоприятной родовой деятельности плацента «отходит» в третьем периоде родовой деятельности после рождения ребенка. В норме плацента отделяется полностью двумя возможными способами:

центральная отслойка , когда отделение плаценты начинается от маточной поверхности с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, она распространяется и приводит к постепенному полному отделению плаценты, сначала рождается плацента плодной поверхностью, а затем изливается накопившиеся кровь.

краевая отслойка , когда отделение плаценты начинается с краев, кровь постепенно подтекает, а затем рождается плацента материнской стороной.

Если нормально расположенная плацента отслаивается в период течения беременности или в двух первых периодах родовой деятельности, то это патология. Она является тяжелой формой осложнения и, нередко, приводит к материнскому и перинатальному летальному исходу. Встречается довольно редко, в процентном соотношении составляет до 1,5% случаев. Чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проходит с обильной кровопотерей, развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

В группу риска входят будущие мамы, у которых:

Заболевания иммунной и эндокринной систем.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой, прямой причины вызывающей отслойку нормально расположенной плаценты нет. Это патологическое состояние может развиться на фоне полностью благополучной беременности.

Предполагается, что первопричиной образования такого серьезного осложнения могут быть механические факторы, а именно:

Травматизм живота беременной женщины;

Перерастяжение матки из-за многоводия, крупного плода или многоплодной беременности;

Давление матки на нижнюю полую вену;

Короткая пуповина;

Быстрое отхождение околоплодных вод;

Считается также, что данная патология является системным проявлением скрыто протекающего заболевания беременной женщины. К этиологическим факторам, которые могут вызывать отслойку плаценты относится:

1. Артериальная гипотензия, спровоцированная беременностью.

2. Гипертоническая болезнь или повышение артериального давления во время беременности.

3. Тяжелые формы гестоза.

4. Пиелонефрит.

5. Заболевания кровеносной системы и пороки сердца.

6. Аллергические реакции.

7. Сахарный диабет.

8. Несовместимость группы крови мамы и ребенка.

10. Болезни щитовидной железы и т.п.

На развитие данной патологии немаловажное влияние оказывает и возраст первородящей женщины – слишком юный или излишне зрелый.

Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Клиническая картина предполагает три степени патологии:

- легкую (отслойка небольшого участка плаценты),

- среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты),

- тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Отслойка плаценты также различается по площади:

Частичная (прогрессирующая или непрогрессирующая),

Полная или тотальная отслойка.

Классификация по виду кровотечения

Отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища;

Отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой;

Отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

Основные признаки при отслойке плаценты

1. Кровотечение.

2. Боль в животе и поясничной области.

3. Гипертонус матки.

4. Гипоксия плода.

Легкая форма отслойки плаценты во время родов может не иметь симптомов, диагностируют по окончании родового процесса. В период беременности она может проявиться в виде небольших кровянистых выделений, но состояние беременной при этом не ухудшается, матка остается в нормальном тонусе или слегка выше, сердцебиение плода хорошо прослушивается и находится в границах нормы.

Тяжелая форма патологии сопровождается обильным кровотечением и болью. Отслойка плаценты, как говорилось выше, вызывает кровотечения - внутренние, наружные или комбинированные.
Внутреннее кровотечение представляет наибольший риск, так как оно может диагностироваться не сразу и привести к геморрагическому шоку (острой и объемной кровопотерей). Плод в это время подвергается кислородному голоданию.

Сила кровотечения зависит от нескольких факторов:

Места отслойки плаценты;

Площади отслойки;

Выраженности сосудов;

Состояния свертываемости крови.

Часто, при незначительном участке отслойки плаценты после образования ретроплацентарной гематомы, происходит тромбирование маточных сосудов. В этом случае процесс отслойки плаценты останавливается и кровотечение прекращается.

При формировании отслоения плаценты у края, кровь проникает в пространство между стенкой матки и оболочками плода. Далее она попадает во влагалище женщины, чем и обосновано наружное кровотечение. Кровь появившаяся сразу после краевой отслойки плаценты, отличается ярко алым цветом. Если процесс отслойки имеет более давний срок, то кровь приобретает насыщенный темно-бурый цвет.

Наружное кровотечение может не появиться или появиться позже, если гематома образуется непосредственно по центру плаценты. В этом случае происходит образование большой маточно-плацентарной гематомы, которая не может найти выход из влагалища. В результате этого происходит растягивание плацентарной площадки, что характерно для состояния маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера). Мышечная оболочка стенок матки наполняется кровью, нарушается серозный покров. Далее, матка «разрывается» и кровь поступает в брюшину. Появляется резкая боль в поясничном отделе, плод начинает активно двигаться, изменяются показатели его сердцебиения. В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство. Впервые это состояние было описано гинекологом из Франции А. Кувелером. При ее прорыве кровь будет бурой со сгустками.

В тяжелых случаях отслоения плаценты наблюдают:

Быстрое ухудшение общего состояния пациентки;

Нарушение гемодинамики;

Падение артериального давления;

Возможность развития геморрагического шока.

При локализации плаценты по передней стенке матки, есть возможность определить выпуклость, указывающую на место ее отслойки. Это можно сделать методом пальпации.
При локализации плаценты по задней стенке матки нет сильных болезненных ощущений при наружном кровотечении. Беременная женщина испытывает сильную слабость. Кожный покров бледнеет, становится холодным и влажным.

У женщины могут наблюдаться:

Рвотные позывы;

Головокружение;

Бессилие;

Вздутие живота;

Снижение артериального давления;

Учащенное сердцебиение.

Осложнение от отслойки плаценты опасно для плода, так как он начинает испытывать недостаток кислорода. Если площадь отслойки составляет более трети, то вероятна его гибель.

Чем больше отрезок времени от начала процесса патологии до начала родовой деятельности при сильном кровотечении, тем больше вероятность нарушений свертываемости крови. Если не будут приняты экстренные меры по родоразрешению и переливанию крови, то можно потерять роженицу и плод.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты складывается из сведений медицинского обследования и клинической картины. Установить точные данные площади и величины отслойки возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Если происходит незначительная отслойка, то диагностика проводится с использованием ретроспективных методов. Ключевой момент в диагностировании осложнения – установление объема потери крови и анализ общего самочувствия женщины. Врач обязан внимательно отнестись к ее жалобам. Пациентки, имеющие серьезное осложнение - гестоз, должны находиться под особым контролем.

Симптомами внутреннего кровотечения являются:

Учащенный пульс;

Резкое понижение артериального давления (артериальная гипотония).

Кроме этого наблюдается изменения формы матки и повышенный ее тонус. При преждевременной отслойке плаценты в период родовой деятельности происходит ослабление схваток, отсутствует расслабление матки между ними. Наблюдается повышающийся уровень гипоксии и асфиксии плода, что приводит к нарушениям его сердечного ритма.

Ведение беременности и родов при отслойке плаценты

Метод лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты назначается исходя из следующих данных:

Объем и величина потери крови;

Общее состояние пациентки;

Параметрические данные о состоянии плода;

Срок беременности;

Прогрессирует или не прогрессирует патологическое состояние;

Наличие изменений гемостаза и т.п.

Но чаще всего прибегают к родоразрешению при помощи кесарева сечения, так как в большинстве случаев симптоматика ярко выражена, и операция - единственный способ сохранить жизнь матери и плода.

Консервативное лечение при преждевременной отслойке плаценты

Консервативный способ лечения назначается при незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, то есть:

При отсутствии сильного кровотечения (внутреннего и наружного);

Удовлетворительного состояния плода;

Общего удовлетворительного состояния здоровья беременной женщины.

Методы лечения отслойки консервативным способом

Выжидающая тактика осуществляется только в условиях стационара под пристальным контролем врачей, где при любом ухудшение состояния беременной или плода проводят родоразрешение путем кесарева сечения.

Тактика врачей заключается в следующем:

1. Беременной женщине необходимо строго соблюдать постельный режим.

2. Постоянный контроль пульса и артериального давления.

2. Контроль за показателями общего анализа крови (гемоглобином и тромбоцитами) и коагулограмма (для предупреждения развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - синдром ДВС).

3. Беременной регулярно проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, и кардиотокографию.

4. Проведение мероприятий направленных на снятие гипертонуса матки (введение медленно капельно бета – адреномиметика гинипрала).

5. Профилактика синдрома дыхательных расстройств при недоношенной беременности на сроке 24 – 34 недели при помощи глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), чтобы в случае родоразрешения подготовить легкие новорожденного к функционированию.

6. Применение кровоостанавливающей терапии (транексамовая кислота сначала внутривенно, а затем в таблетках). Кроме этого может быть показано переливание крови, плазмы или факторов свертывания крови.

Ведение родов при преждевременной отслойке плаценты

Если отслойка плаценты носит ярко выраженный характер, то по медицинским показаниям назначается срочное кесарево сечение . Это происходит в независимости от срока беременности или в процессе родов. В случае если у беременной женщины диагностирована матка Кувелера, то по окончании кесарева сечения показано проведение экстирпации матки без придатков.

Если у женщины с легкой степенью преждевременной отслойки плаценты отсутствует родовая деятельность, то категорически запрещено искусственное вскрытие плодного пузыря. Это действие может привести к снижению давления внутри матки и ускорить преждевременную отслойку. Тут применяют выжидательную тактику, если при этом врачи считают, что роды возможны естественным путем , а состояние беременной и плода удовлетворительные. При любом усиление кровотечения применяют кесарево сечение, даже если состояние матери и плода не ухудшились.

Возникновение преждевременной отслойки плаценты в период родовой деятельности при хорошем раскрытии шейки матки позволяет завершить родовой процесс естественным путем. При условии, что головка плода и размеры таза совместимы, небольшая кровопотеря, удовлетворительное состояние матери и ребенка, регулярные схватки. В данном случае рекомендовано вскрытие плодного пузыря (амниотомия), как лечебная и диагностическая процедура. Лечебная, так как головка плода продвигаясь по родовым путям прижимает сосуды в отслоившейся части плаценты и останавливает кровотечение. А как диагностическая, так как можно оценить характер вод, если они будут зелеными, то плод страдает и следует провести экстренно кесарево сечение. Для благоприятного исхода роды проходят под контролем мониторинга, который отслеживает сократительную деятельность матки и сердцебиение плода.

При обширном кровотечение, если головка плода не вошла в малый таз принимается решение о родоразрешении при помощи кесарева сечения. Если же головка уже находится в родовых путях, то оперативный способ невыполним. В таких случаях прибегают к влагалищным родоразрешающим манипуляциям: наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора, которые позволяют ускорить рождение ребенка.

По завершении родового процесса требуется:

Вручную отделить плаценту и послед;

Обследовать шейку матки и влагалище на исключение повреждений и кровотечений.

Если в результате медицинского обследования будут обнаружены повреждения стенок влагалища и матки, они должны быть зашиты.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1. Матка Кувелера - может привести к удалению матки и как следствие к бесплодности в дальнейшем.

2. Геморрагический шок и большая кровопотеря могут привести к летальному исходу.

3. ДВС – синдром, который приводит к неконтролируемым кровотечениям из любых органов.

4. Гибель плода внутриутробная или после рождения из-за острой гипоксии.

5. Неврологическая симптоматика у ребенка после рождения (судороги, психическое и речевое отставание от сверстников, синдром гиперактивности, ММД, ДЦП).

6. У недоношенных детей часто развивается респираторный дистресс–синдром из-за недостаточного количества сурфактанта в легких. Ребенок переводится на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз

Если начало отслойки плаценты было выявлено сразу и были приняты соответствующие меры лечения, то прогноз относительно благоприятный, как для матери так и для плода. При задержке диагностики и соответственно лечения риск для жизни плода и матери резко возрастает. В некоторых случаях кровотечение останавливается само собой.

Необходимые меры профилактики

Предугадать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты невозможно, но соблюдение следующих правил может снизить риск ее возникновения:

Установление факторов риска у беременной на ранних сроках.

Своевременное лечение выявленных осложнений и заболеваний во время беременности.

Постоянный медицинский контроль за беременностью и регулярная сдача анализов.

Под особым врачебным контролем находятся беременные женщины, у которых диагностировано заболевание «гестоз». Если амбулаторное лечение не дает эффект, то пациентке показана госпитализация на сроке 38 недель беременности с последующим родоразрешением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (вовремя беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты отматочной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когдаотслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.

Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.

Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.

Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:
- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
- эндокринопатии (СД);
- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
- инфекционноаллергические васкулиты;
- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:
- излитие ОВ при многоводии;
- гиперстимуляция матки окситоцином;
- рождение первого плода при многоплодии;
- короткая пуповина;
- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов,амниоцентеза.

ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всехслоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематомауплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойкиможет быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Есликровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки иплацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет кперерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может бытьнастолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и дажена нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в рядеслучаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшныйцвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «маткаКувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии,прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки ибыстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общеесостояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает прицентральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенкуматки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевойсиндром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Болимогут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничнойобласти. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненнуюлокальную «припухлость».

Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы,имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращаетсяи не расслабляется.

Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока иотслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойкепроисходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода - единст-венный симптом отслойкиплаценты.

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной приотслойке плаценты.

Лёгкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общеесостояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется изнаружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток наплаценте.

Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделениекрови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль вживоте, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Прибольшой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Безсвоевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического иболевого).

Тяжёлая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. Приосмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружитьвыбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.

Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения вкровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксияплода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. Впервом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренноеколичество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могутсодержать примесь крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканированииможно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В рядеслучаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойкуобнаружить не удаётся.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

СКРИНИНГ

Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывомсосудов пуповины.

ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная,нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Еслитаковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренноеродоразрешение.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей,остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.

Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечномприкреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальнаягибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический шок»).

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 ч.

В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.

ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС.

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Классификация

В зави­симости от степени отслойки выделяют частичную и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тя­желую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кро­вотечения:

• видимое кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
• скрытое кровотечение, при котором кровь рас­полагается между плацентой и стенкой матки;
• смешанное кровотечение: частично види­мое и частично скрытое.

Симптомы

Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Если наружное кровотече­ние появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно яр­ко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустка­ми. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отс­лоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют се­розно-кровянистый характер.

Боль в животе . Она обуслов­лена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздра­жением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько силь­ные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевремен­ной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отме­чаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем крово­течении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбиби­цией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях про­цесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии пло­да обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону­сом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1 / 3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслой­ка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.

Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади от­слойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тя­жести и тяжелую формы.

Диагностика

Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболе­ваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестоз.

При значи­тельной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пу­повины, разрыва матки и др.

Лечение

Во время беременности при выраженной клинической картине отс­лойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода , кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гес­тации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный ре­жим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамо­роженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды сле­дует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использо­вать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной дея­тельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления.

Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмеча­ются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении пос­леднего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выяв­ления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Факти­чески диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вслед­ствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости ре­лапаротомии для ее удаления, При повышенной кровоточивости во вре­мя операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль- ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева се­чения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице прово­дят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной пла­центы и наличии условий для родоразрешения через естественные родо­вые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешсние путем наложения аку­шерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сече­ние. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы иск­лючить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку сред­ства (окситоцин) для предупреждения кровотечения в раннем пос­леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотече­ния для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежеза­мороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное веде­ние родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является тяжелым испытанием для беременной женщины. Эта патология представляет огромную опасность как для женщины, так и для ребенка. Степень опасности во многом зависит от степени осложнения патологии. В легкой стадии возможно продолжение беременности, но чаще всего преждевременная отслойка беременности требует проведения срочных родов с кесаревым сечением. Благополучное решение проблемы во многом зависит от своевременности принятия экстренных мер и профессионализма акушера. Даже на легкой стадии протекание заболевания должно контролироваться врачом.

Сущность патологии

Плацента представляет собой плоский диск, возникающий только на период беременности. Он связывает плод с организмом матери, и через него осуществляется подача необходимых питательных веществ. При нормальном развитии беременности плацента крепится на задней или передней стенке матки. Формирование органа проходит в течение 16-17 недель, а полная зрелость приходит к 35-36 неделе.

Естественным условием функционирования плаценты является двухстороннее давление: с внешней стороны - воздействие маточных мышц, с внутренней - нагрузка от околоплодной жидкости и плодового яйца. В нормальном состоянии губчатое строение эластичной плацентарной ткани и пониженное сокращение участка крепления обеспечивают стойкость к воздействующим усилиям, а отслоение плаценты происходит только после завершения родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой неожиданное отделение ее от стенки матки с нарушением питательной функции. Такая патология может происходить во время беременности или на первых этапах родов, когда плацента еще должна быть закреплена. Выделяют 2 вида отслоения: частичное и полное. Частичная отслойка плаценты может быть краевой или центральной. Кроме того, в зависимости от характера развития такой частичный дефект разделяется на прогрессирующий и непрогрессирующий. Полное отслоение подразумевает полный отрыв плаценты от стенки матки.

Этиология явления

Вопрос этиологии рассматриваемого явления до настоящего времени вызывает споры у специалистов. В целом, процесс носит скрытый системный характер, протекающий на стадии беременности. Основополагающие причины подразделяются на несколько групп: сосудистые, гемостатические и механические факторы.

Сосудистые причины связаны с такими патологиями, как васкулопатия, ангиопатия ложа плаценты, инвазия поверхностного типа, цитотрофобласта. Нарушения могут коснуться сосудистой системы матки или самой плаценты: увеличение проницаемости стенки, хрупкость капилляров, нарушение проходимости крови, нарушение стенозной структуры. Наиболее сильное влияние на сосудистую систему оказывает гестоз во время беременности. Провоцируют данный этиологический процесс и такие заболевания:

• гипертония;
• сердечные и почечные патологии;
• болезни щитовидной железы;
• сахарный диабет,
• ожирение.

Достаточно часто преждевременная отслойка плаценты при беременности является перерастанием в острую фазу хронического течения маточно-планетарной недостаточности, развивающейся в результате воспалительных и дегенеративных процессов. Такие нарушения могут вызываться хроническими патологиями половых органов с воспалительной реакцией, особенно при миоме матки, если плацента закрепилась в районе миоматозных узлов.

К провоцирующим причинам можно отнести следующие:

• генетические пороки матки;
• перенашивание плода;
• некачественное питание беременной женщины (особенно в совокупности с нехваткой белка, витамина В12 и фолиевой кислоты).

Сильное отрицательное воздействие оказывают употребление алкоголя, курение, что проявляется в наличии анемий (низкий уровень гемоглобина, пониженное содержание эритроцитов, малокровие). Доказано, провоцирующее воздействие аллергических реакций, в том числе на медикаментозные препараты.

Механическая природа явления связана с травмами живота. Такая причина имеет достаточное распространение и вызвана ДТП, падениями, ударами. Механический фактор может быть инициирован сжатием нижней полой вены. Нельзя сбрасывать со счета и скачки артериального давления при психологической аномалии: испуге, стрессе, переживании.

Можно обобщить причины, почему происходит отслойка плаценты. В целом, она происходит чаще при первых родах, а при родах учащается при перенашивании. Отслойка плаценты на ранних сроках беременности происходит по следующим причинам:

• экстрагенитальные патологии (гломерулонефриты, АГ);
• гестоз;
• инфекционные васкулиты;
• аллергическая реакция;
• генетическая предрасположенность;
• эндокринопатии;
• аутоиммунные отклонения.

В первой стадии родов это явление могут провоцировать:

• чрезмерная стимуляция матки окситоцином;
• многоводие;
• короткая пуповина;
• опоздание с разрывом околоплодного пузыря;
• рождение первенца при многоплодной беременности;
• акушерские ошибки.

Развитие патологии

Повреждение кровеносных сосудов с кровотечением зарождается в децидуальной оболочке, в результате чего образуется гематома, и нарушается целостность слоев оболочки с отходом от маточных мышц в месте крепления. В случае непрогрессирующей патологии повреждение может остановиться, так как гематома уплотняется, частично рассасываясь. Если заболевание развивается по прогрессирующему механизму, то отслоение усиливается, и маточные ткани растягиваются.

Кровь из разрушенных сосудов продолжает сочиться, что облегчает расслоение. Избыточная кровяная масса вытекает через половые пути наружу. В зоне поражения кровь наполняет плаценту, миометрию, маточные стенки. Растягивающие усилия могут возникнуть такие, что приведут к растрескиванию тканей матки, проникая в серозную оболочку. Опасные последствия возникают, когда трещины, минуя серозный слой, распространяются на брюшину. Другие серьезные последствия выражаются в маточно-плацентарной апоплексии, гипотонии миометрия, обильном кровотечении.

Симптомы патологии

Основные признаки отслойки плаценты выражаются как материнскими проявлениями, так и изменением состояния плода. Основные симптомы: кровотечение, болевой симптом, напряженное состояние матки, нарушение подвижности и нарушение сердцебиения плода.

Кровотечение - это наиболее характерный признак, по которому заметна отслойка плаценты в первый триместр беременности. Оно может быть внутренним, наружным и смешанным. При этом с учетом давности просачивания крови и параметров ее сворачиваемости кровяные наружные выделения могут быть алого (свежая кровь) или темного цвета. Гематогенный фактор в зависимости от интенсивности потери крови проявляет характерные признаки: бледность кожного покрова, общую слабость, головокружение.

Практически во всех случаях преждевременного отслоения плаценты ощущается болевой синдром и напряженность матки. Болевые ощущения в области живота могут проявляться в виде приступов или тупой постоянной боли с отдачей в поясницу и бедро. Напряженность матки и уплотнение ее консистенции определяет гинеколог путем пальпации.

По характеру и тяжести протекания патология классифицируется по степеням:

1. Легкая степень - небольшое частичное отслоение, общее состояние нарушается незначительно.
2. Средняя степень - отслойка может достигать 25% поверхности, наблюдается существенное наружное кровотечение, проявляются все основные признаки, определяется гипоксия плода и без принятия мер он может погибнуть.
3. Тяжелая форма - отслойка более половины площади или полная, сильные боли и кровотечение, возможен геморрагический шок, гибель плода практически неизбежна, здоровье матери под угрозой.

Особенности лечебных мероприятий

Лечение преждевременной отслойки плаценты зависит от интенсивности кровотечения, общего состояния женщины и плода, срока беременности.

При обостренной средней и тяжелой формах болезни единственным путем является срочное родовое разрешение путем кесарева сечения, причем независимо от срока беременности.

Категория оперативного лечения зависит от степени кровотечения и площади поражения. Если кровь удается остановить после извлечения плода, то дальнейшее лечение основывается на восстановительно-профилактической терапии. В случае тяжелого поражения и продолжающегося кровотечения производится экстирпация матки.

С целью восстановления кровяного состава применяется метод сбора и переливания собственной крови с использованием аппаратуры для реинфузии эритроцитов (аппараты Cell saver, Haemolit). Для закрепления эффекта назначается инфузионно-трансфузионная терапия.

Если патология имеет легкую форму и произошла отслойка плаценты в первом триместре беременности, то предпочтение отдается выжидательной тактике. Обеспечивается постельный режим, ведется контроль с помощью УЗИ, применяется медикаментозная терапия. Назначаются следующие препараты: В-адреномиметики, спазмолитики, дезагреганты, антианемические средства, поливитаминные комплексы.

Профилактика патологии

Профилактика отслоения плаценты при беременности прежде всего заключается в исключении причин, способных вызвать патологию. Необходимо отказаться от вредных привычек и оптимизировать питание, добавив продукты, богатые витаминами. Уже на самых ранних сроках беременности необходимо определить у женщины возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке. Если беременная женщина принадлежит к группе повышенного риска заболевания, то необходимо проводить регулярное тщательное обследование и лечение фоновых болезней и патологий с обязательным контролем эффективности терапии.